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ICU患者的病情观察聊城市中心医院ICU-孟丽ICU的收治范围•1.急性，已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。•2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的。•3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的危重患者。什么是危重患者？•发病急骤•病情危重•预后难料不少的病情突变--源于我们的疏忽•极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。•正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。•一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。•------评判性思维追本溯源-可能存在的问题•1.观察不到位•2.轻视病情•3.麻痹•4.麻木•5.熟视无睹•6.基本理论不牢•7.人员配置不够，“我很忙”•8.盲目的轻信“传声筒，呼叫铃”观点•危重病人不是ICU的专利，他存在于医院的各个科室•我们努力的方向是：提高危重病人的抢救成功率，降低死亡率•实现上诉目标的途径：把病情观察放在护理工作的首位病情观察•病情观察是通过视，听，触，嗅等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。•病情观察是临床护理工作中的一项重要内容•但目前是临床上最欠缺和薄弱的环节病情观察的方法•1.视觉•2.听觉•3.触觉•4.嗅觉•5.辅助工具病情观察的方法（视觉）•1.呼吸，面色，反应•2.现存的，潜在的危险因素•3.周围环境及对患者的影响病情观察的方法（听觉）•主诉•心率，呼吸，咳嗽的不同声音病情观察的方法（触觉）•感知身体局部的结构，功能（如脉搏，皮温，皮肤张力等）病情观察的方法（嗅觉）•呼吸气味•分泌物，排泄物的气味•周围环静的气味病情观察的辅助工具•医疗仪器设备（听诊器，监护仪，各种检测，检验设备等）病情观察的内容1.一般情况观察2.生命体征3.意识4.瞳孔5.尿液6.心理状态1.一般情况的观察（入院评估）•发育•饮食与营养•表情与面容•体位与姿势•睡眠•呕吐物：时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。•排泄物：性状、量、颜色、味、次数。•引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通畅；引流物的性状、颜色、量。皮肤与粘膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。•皮肤苍白，四肢湿冷提示休克•皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧•皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致•皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥散性血管内凝血）2.生命体征是标志生命活动存在与质量的重要象征，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温，脉搏，呼吸和血压，现在也有人把疼痛，还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。但对于ICU患者也有将CVP，休克指数加入其中的。体温（bodytemperature）•不正常范围：体温低于35摄氏度或突然升高达40摄氏度以上•如何正确识别发热（热程，程度，热型）•把握合理的尺度--什么时候需要处理脉搏（pulse）•脉率，脉律（正常节律是跳动均匀，间隔时间相等），脉搏的强弱能等脉搏小于60次/min或大于140次/min呼吸（respiration）•观察胸廓起伏的情况•注意频率，深度和节律•呼吸困难需要慎重处置1呼吸频率：过快多见于通气或换气功能障碍的早中期;过慢多见于呼吸衰竭的晚期。2呼吸幅度：呼吸浅而快见于重症肺炎，间质性肺水肿；呼吸深而大见于代谢性酸中毒及休克早期的过度换气。3胸廓运动的对称性：一侧塌陷多见于大片肺不张或肺实质病变。一侧饱满多见于单侧液／气胸。4患者面部表情有无紫绀。血压（bloodpressure）•血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。•过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。•警惕交感兴奋所致的血压“正常”高血压原因及处理麻醉初醒——镇静容量负荷过重——控制液体入量，利尿低氧血症，高碳酸血症——提高供氧，增加通气休克前期表现患者烦躁早期低温——保温扩血管药物治疗药物影响低血压原因及处理血容量不足——及时补充血容量心肌收缩力下降——应用正性肌力药物和血管活性药物心律失常——药物治疗镇静药物应用心包填塞——开胸探查药物影响——加强药物监测中心静脉压（CVP）•正常值：5-12CMH2O•意义：可了解原因不明的急性循环衰竭（心率↑血压↓）是低血容量性的还是心源性的。判断少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。CVP与BP之间的关系CVP血压临床提示处理↓↓血容量不足补充血容量↑正常血容量过多或右心衰控制补液量，强心利尿(进行性)/(升高)(进行性)/(下降)心包填塞，严重心功能不全解除心包填塞或改善心功能正常↓左心排血量低加强左心功能，用升压药↑↑循环血量过多或外周血管阻力过高加强利尿、减少输液量或用舒血管药物休克指数•休克指数=心率/收缩压，表示血容量正常•0.5为正常•≥1为休克•=1为轻度休克，失血20%-30%•大于1.5为严重休克，失血30%-50%•大于2重度休克，失血大于50%脉搏血氧饱和度的监测•监测的意义：反应患者氧合以及心率情况•正常值：≧90%，一般低于93%就会有明显的缺氧表现（呼吸频率的加快，深度的改变等）3.神志•正常：神志清楚，对答如流•采用格拉斯哥评分格拉斯哥评分？1.嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。2.意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。3.昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。•而神志模糊或嗜睡或昏睡，说明即将发生昏迷4.昏迷：各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。4.瞳孔•正常瞳孔直径3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏•观察项目：大小，对称性，对光反射•异常瞳孔：散打并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成5.尿液•尿量：正常＞1ml／（㎏·ｈ），尿量＜0.5ml（㎏·ｈ）为少尿。原因：血容量不足，低心排。处理：调整血容量，改善心功能，降低后负荷。尿色：可判断是否为血尿、血红蛋白尿、乳糜尿。尿比重：正常值1.012～1.025。比重高提示有效循环血量不足；比重低提示稀释性利尿；尿量少且比重低则提示急肾衰。6.心理观察•随着医学模式的转变及医学科学的发展，心理护理已占据护理工作的重要位置，尤其是ICU病房的，由于疾病构成的死亡威胁时时存在，加上自身的创伤和痛苦，环境的特殊等原因导致患者产生种种异常心理反映。为了使患者积极配合医务人员的抢救治疗，提高抢救成功率，促进患者转危为安，因此心理护理在icu病房尤为重要。ICU患者的心理观察•ICU患者通常表现的异常心理反应有：•焦虑不安，恐惧孤单，忧郁绝望•依赖心理，自尊心脆弱•我们根据不同的心理反应采取相应的护理措施。•1.焦虑不安心理•由于特殊环境的不适应，各种监护装置及维持生命装置的实施，制约身体活动的措施，对疾病预后不良以及昂贵医疗费用的担忧，患者往往产生焦虑不安的心理反应，针对这种心理反应，我们为患者主动介绍监护室的环境及有关抢救设备，保持环境的安静舒适，安慰患者不要焦急，护理人员在工作中忙而不乱，操作熟练，与医生密切配合，态度和蔼可亲，让患者感到我们正在想尽一切办法在救护他，是可信赖的。•2.恐惧孤单心理•患者目睹医护人员严肃的表情和紧张的工作，同室病友的抢救或病友的死亡，联想到自己身处病危状态，身上多种治疗管道的制约，病痛的体验，尤其是气管插管，气管切开，呼吸机治疗等大脑清醒而不能言语表达的患者心理特别恐惧，ICU病房限制家人陪伴及亲友探视，患者就会感到孤单无助。对于这种心理，我们要时刻守护在他们身边，犹如亲人，操作时尽量在他们的视线内，当同室病友抢救或死亡时用屏风遮挡，避免让其亲眼目睹，减少不良刺激，主动与患者交谈，对患者提出的问题及要求耐心听取，尽量帮助解决。对于不能讲话的清醒患者，千万不要忽视他们的感受，可用手势等“体语”给予关心的示意，也可用语言与患者的动作（如点头，摇头，睁眼，闭眼，握手等）相互交流，可告诉患者其家人十分关注他的病情，让患者感到有很多人在为他努力，消除其恐惧孤单的心理。•3.忧郁绝望的心理•身患绝症晚期的患者经过几天抢救病情不见好转的危重患者，疾病致残的患者，心情都很忧郁甚至绝望。表现为表情淡漠，对一切漠不关心，有的拒绝治疗，有的回避家人探视，有的有自伤行为，对于这种心理反应，我们及时给予心理疏导，与患者交谈时态度诚恳，给他们讲身残志坚的事例，对患者有积极意义的信息及时透露给患者，认真做好生活护理，使患者舒适，增进护患感情，从而增强患者战胜疾病的信心，使患者以开朗的心情面对人生，珍惜生命。•4.依赖心理•由于患者适应了监护环境，认为只有留在监护室才有安全感，对医护人员的悉心照顾生产了依赖性，不愿意离开监护室。有的对机器（如呼吸机）药物（如麻醉止痛药）产生依赖。对于依赖心理，我们设法消除患者的种种顾虑，做好心理安慰，精神调养和生活指导，以调整心态。停用所依赖机器和药物前，向患者详细解说停用的理由，告诉患者依赖机器，药物的危害性，必要时将一些有关的检查结果告诉患者，使他相信自己病情确已好转，可离开监护室。•5，自尊心脆弱心理•急危患者进入病房，为了便于各种抢救护理操作，往往使患者自身裸露，有的患者就会觉得自尊心受到伤害，尤其是年轻女性患者这种心理尤为突出。因此，我们在工作中必须尽可能保护他们的隐私，尽量减少患者裸身的次数和时间，为患者做擦浴，导尿等操作时及时给予遮挡，以保护患者相对脆弱的自尊心。体会•ICU患者的心理观察和护理是一个非常复杂的工作，要做好这项工作，我们不但要具备丰富的临床经验，掌握熟练的护理技能，还要具备良好的心理品质，高度的责任心，高尚的同情心，同时必须掌握大量的心理学知识，不断提高语言技巧，学会控制自己的情绪，保持良好的心态，将患者作为完整的人，在生理，心理，社会等方面进行全面监护，相信随着ICU的进一步发展，对患者的心理护理，将会更加成熟和完善。小结•护士是医生的眼睛，并努力练就“火眼金睛”•知道并且发现之•发现并且处理之