过敏性休克抢救

过敏性休克抢救马勇过敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。过敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）常见抗原1.药物：抗生素类、局麻药、化学试剂2.异种蛋白：胰岛素、加压素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉津液、食物异体蛋白等。3.多糖类常见病因药物抗生素类局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因）维生素（硫胺、叶酸）诊断性试剂（碘化X线造影剂、碘溴酞）职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）常见病因异种蛋白内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、树、草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴细胞血清、抗淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素。过敏性休克过敏性休克因其临床表现不同，其机制亦有不同，临床症状有轻有重，有的呈现一过性寒战，发热后趋于正常，有的则出现恶心、心悸、血压下降、面色苍白等症状，有的则瞬间出现不可逆性休克甚至死亡。本病大都猝然发生，约半数患者在接受病因（如青霉素G注射后）后5分钟内发生症状，仅10%患者在发病30分钟后出现症状，极少数患者在连续用药后出现症状。病理：本病猝死型的主要病理表现主要有：急性肺淤血、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下：可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。发生时间50%发生在用药5分钟内80%-90%发生在用药30分钟内10%-20%为迟发反应两大临床特点血压下降—休克血压10.6/6.6Kp（80/50mmHg）以下病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷与过敏相关的症状----列诉如下临床特点1.皮肤粘膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括：皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。2.呼吸道阻塞症状是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、哮鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。临床特点3.循环衰竭表现病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。4.意识方面的改变往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发五笔型抽搐、肢体强直等。临床特点5.其他症状比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。6.若是因为食过敏食物(鱼,虾子,螃蟹)或者被昆虫叮咬引起的皮肤过敏有时后会伴随短时间的失明状态。诊断过敏性休克的诊断主要依据于病史、临床表现及体征。凡在接受注射、口服药或其他物后等立即发生全身反应，就应考虑本病的可能。鉴别诊断：迷走神经血管性晕厥：多发生在注射后，尤其伴有发热、空腹、失水、低血糖时易发生，常表现为面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、晕厥，平卧后立即好转，血压低，脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同，用阿托品对抗。遗传性血管性水肿有家族史、自幼发病，皮肤及呼吸道黏膜水肿，无荨麻疹、无血压低可鉴别。抢救措施（一）立即停药，就地抢救。病员采取休克卧位，给予氧气吸入并保温。在病员脱离危险前不宜搬动；并密切观察病员的体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化。脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对过敏的部位采取封闭治疗。抢救措施（二）给予抗过敏药物1.立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素（首次0.3-0.5mg肌肉注射或皮下注射，可每15-20分钟重复给药。心跳停止或者严重者大剂量给予，1-3mg静脉推注或肌注，无效3分钟后3-5mg。仍无效4-10ug/min静脉滴注）2.糖皮质激素：早期应用，氢化可的松5mg/Kg静脉注射或甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或氢化可的松琥珀酸钠100mg或地塞米松10mg静脉推注，然后静脉滴注维持。3.抗阻胺H1受体药物：苯海拉明20-40mg或异丙嗪25-50mg，静脉或肌肉注射。雷尼替丁150mg+0.9%NS250ml静滴。抢救措施（三）抗休克治疗1.补充血容量，纠正酸中毒。可给予宜选用平衡盐液，低分子右旋糖酐或血浆等，一般先输入500ml-1000ml，以后酌情补液。注意输液速度不宜过多过快，以免诱发肺水肿。有酸中毒时给予5%碳酸氢钠加入5%葡萄糖注射液内静滴。2.如果血压仍不回升，须立即静脉输入5-10%葡萄糖注射液200ml+去甲肾上腺素1-2ml或多巴胺20mg。根据血压调节滴速，一般每分钟30-40滴（小儿酌减）。3.加大地塞米松或氢化可的松的剂量+糖内静滴。抢救措施呼吸受抑制时：给予可拉明、苯甲酸钠咖啡因等呼吸兴奋剂肌内注射，必要时施行人工呼吸；急性喉头水肿，可行气管切开术；如出现呼吸停止，应立即进行口对口人工呼吸，并准备插入气管导管控制呼吸，或借助人工呼吸机被动呼吸。抢救措施心脏骤停时：立即施行体外心脏按压术；心腔内注射盐酸肾上腺素1mg；必要时可行胸腔内心脏挤压术。抢救措施（六）肌肉瘫痪松弛无力时：皮下注射新斯的明0.5-1.0ml。哮喘时禁用。注意事项1.肾上腺素是过敏性休克的首选药物。给药途径：肌肉、皮下。2.肾上腺素浓度：每支肾上腺素制剂为1ml，含肾上腺素1mg，每支含量为0.1%（成人浓度）。新生儿浓度为0.01%。注意事项3.肾上腺素作用机理肾上腺素能激动a和β受体对a受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩作用β1受体增强心肌收缩力，扩张冠状血管作用β2受体舒张支气管平滑肌，并抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。注意事项快速补液：由于血管通透性增高，血管内容量在10min内丢失50%，因此在5min内应快速输入生理盐水，5-10ml/kg(250-500ml)，当天补液可达3000ml。注意事项激素是次选药物氢化可的松甲级强的松龙地塞米松抗组胺药H1阻滞剂苯海拉明、非那根降低血管通透性H2阻滞剂雷尼替丁，具有对抗炎性介质损伤的作用用药切忌过多过滥。由于处于过敏休克时，病员的过敏阈值过低，可能使原本一些不过敏的药物转为过敏原，故治疗本病切忌用药过多过滥。特殊情况处理保持气道通畅1.对上呼吸道梗阻时，肾上腺素0.3mg+0.9%NS雾化喷喉，在早期尤为有效。2.对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不迟疑的选择环甲膜穿刺，气管切开。3.支气管痉挛----氨茶碱稀释缓慢静注心脏骤停----心肺复苏术连续观察初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时。大约25%患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时可再发危机生命的过敏症状。糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4-6小时，糖皮质激素对多敏的双相发作有明显的控制作用。致死因素过敏性休克的患者可死于严重的血管扩张、血管塌陷，组织缺氧及心脏停跳。静脉通路的建立及气管插管失败，未能及时扩充血容量及供氧是主要的致死因素。预后早期发现：制定抢救流程有效的抢救措施休克出现的时间闪电样发生shock预后差迟发反应一般较轻预防详细询问过敏史减少不必要的用药：口服注射点滴预防用药：如果必须使用又有可能过敏的药物，宜先使用抗组胺药或激素发生一次永远不能用此药，并登记在册（病历）强化培训