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内蒙古自治区蒙医中医医院评价方法暨评价标准解读刘嘉吉第一部分：内蒙古自治区蒙医中医医院评价方法医院评价主题安全、质量、服务、管理、绩效等级医院评价标准内容内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准各医疗机构贯彻实施等级管理的依据内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准考核细则等级医院评价过程中评委考核手册一、管理组：由2人组成，抽取在医院从事管理工作的人员，如：医务科长、质控办主任等，尽量少抽取院领导（带队除外）二、临床组：由2-3人组成，抽取在医院从事西医、蒙医、中医临床工作的人员，并顾及内外科。三、护理组：由2人组成，尽量抽取护理部工作人员。四、院感组：由2人组成，抽取感染管理科工作人员。五、医技组：由2人组成，抽取检验（病理）、影像工作人员。六、药事组：抽取药事工作人员1名。七、后勤组：抽取总务科长1名。八、财务绩效组：抽取财务科长1名。九、另设领队1人、专家组组长1人（兼职），负责评价工作的组织、领导、协调及评价结果的汇总、反馈。十、各组至少有1名专家熟悉计算机操作。等级医院评价工作专家分组等级医院评价专家组工作注意事项一定注意工作方法和工作态度,考核交流要谦虚对同一问题坚持一把尺度,严则严到底,宽则宽到底专家组严格按照评价标准内容考核,切忌以专家个人观点及各医院做法为标准原则上要求小组内各成员明确分工,互相之间不串通,医院之间成绩不比较切忌专家组成员以个人观点发表或透漏任何与评价有关的内容不允许专家擅自外出会友或把同学邀请到医院相聚评价结束后,首先由各小组分别汇总,计算所辖单元达标率,找出亮点和存在的主要问题.再由组长分别向专家组组长汇报.专家组组长负责最后汇总,并利用多媒体形式向被检医院反馈评价标准考核单元划分（三级医院70个考核单元、二级医院62个考核单元）一、管理组:16个单元规模与功能、依法执业、组织管理、人力资源管理、医疗管理、教学科研管理、“三基三严”考试、法律法规考试、信息管理、院务公开、质量管理与持续改进、新技术准入、医院服务、医德医风、职工问卷、患者问卷二、临床组：三级医院21个单元，二级医院17个单元1.临床科室管理：三级医院10个（院内重点专科5个、院内一般科室5个）二级医院6个（院内重点专科3个、院内一般科室3个）2.病历质量(４单元)：运行、出院、门诊、急诊留观3.技术项目(2单元)：重点项目、一般项目4.其它(5单元)：病案管理、门诊、急诊、重症医学科、手术麻醉三、护理组：三级医院11个单元、二级医院7个单元护理管理（护理部）：1个临床护理：评价时与临床组对应三级医院10个（院内重点专科5个、院内一般科室5个）二级医院6个（院内重点专科3个、院内一般科室3个）四、医院感染控制组:5个单元职能部门（医院感染管理科）1个、重点部门感染控制4个五、医技和治疗组:9个单元病理、影像、检验输血、功能科、药事4个、治疗科室（医用氧舱、血液净化、理疗科）六、后勤安全组:4个单元设备管理、后勤管理、突发事件管理、医院安全七、财务组:4个单元财务管理、绩效（工作量指标、效益指标、药品管理指标）评价考核办法1、自治区所有蒙医中医医院均应填写自治区卫生厅统一制定下发的医院等级评价申请书，上报所属盟市卫生局，由各盟市卫生行政部门组织初评、认定，并按照要求将评价结果及医院等级评价申请书上报自治区卫生厅，再由自治区卫生厅组织评价。2、鉴于上述原因，评价标准中“规模与功能”考核单元三级医院与二级医院分别独立设置；其它考核单元三级医院与二级医院相同，最后由自治区卫生厅按照总达标率高低确定医院等级。评价考核办法3、该评价标准考核细则不设分数，只设考核点，每个“有□、无□”或“是□、否□”即代表一个考核点，划“——”处为统计指标，不计入考核点。4、考核时，对每个考核点打√，也可打半√，两个半√算完成一个考核点。5、考核后，需分别计算各考核单元的达标率。将各单元完成考核点数除以考核点数，再乘以%即为各单元达标率。达标率保留小数点后两位数。评价考核办法6、考虑到蒙医中医医院发展导向及考核内容的权重，每个考核单元均有加权考核点，对加权的考核点应将考核结果乘以加权倍数。7、加“▲”符号的内容，为单项否决条款，即达不到此项要求不能晋三级甲等医院（或二级甲等医院）8、法律法规及“三基”考试成绩为独立考核单元，只计各自的总平均分，总平均分数乘以%即为该单元达标率%。评价考核办法9、调查问卷为两个独立的考核单元，其平均满意度即为考核达标率。10、对阙如的必设考核单元，分子以0分计，分母加1。11、二级医院可设重症监护室代替重症医学科。但按照重症医学科标准进行考核。12、二级医院可设血库代替输血科。但按照输血科标准进行考核。评价考核办法13、部分医院因后勤服务社会化未建锅炉房，但相应条件能满足医院需求，对相应部分不再进行考核，也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。14、对太平房已划归民政部门管理的医院，对其相应部分不再进行考核，也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。评价考核办法15、对于未设置产科、新生儿科、导管室等科室的医院，对相应医院感染控制部分不再进行考核，也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。16、对于评价标准中单独设立的考核单元，如：急诊科、病理科等，为必须考核单元，不得不计入考核。17、将所有考核单元（三级医院70个，二级医院62个）的达标率分别相加，再除以单元数（三级评价考核办法医院70个，二级医院62个），其结果即为被检医院的总达标率，按各医院总达标率排名，由自治区卫生厅确定医院等级。18、此次医院等级评价不按照复审和晋级分别分组排名，而是统一排名。19、专家组组长要将各医院的突出亮点和主要问题汇总，在评价结束时以多媒体形式向受检医院做反馈。管理组考核1、组织“三基三严”理论考试、法律法规考试，应由被检医院抽取医生及护理人员各10名，法律法规试题为应知应会内容；医生考试题为蒙医、中医专业基础类，护士考试题为西医类；考试时间为1小时。2、问卷调查包括职工问卷和患者问卷两部分内容，应由评价组人员发放、统计，不得交由被检医院职工发放、统计。两种问卷各发放20份，其中：患者问卷分别向住院患者和门诊患者各发放10份。临床组考核临床科室管理三级医院：考核10个临床科室(即10个病区),其中:5个院内重点专科（由医院自定）,5个一般科室.重点专科至少应有2个蒙医中医内科,1个蒙医中医外科二级医院：考核6个临床科室(即6个病区),其中:3个院内重点专科（由医院自定）,3个一般科室.重点专科至少应有1个蒙医中医内科,1个蒙医中医外科临床组考核对于几个专业共同组成的病区,考核科室管理时视为一个科室.技术项目可以按所设专业分别考核院内重点专科应考核一般技术项目和重点技术项目;院内一般科室只考核一般技术项目技术项目查近三年的病历,每项查3份,外请专家每完成一例按0.5例计。技术项目病历应由专家随机抽取，但不得检查此类病历的书写质量分别计算一般项目、重点项目的完成比例即为其达标率查近期归档、运行、门诊、急诊留观病历各10份,按评价标准附件二：病历质量考核细则分别给每份病历打分,再计算归档、运行、门诊、急诊留观病历各自总平均分,乘以%即为各自达标率%医疗、护理、后勤组须联合对急诊进行夜查,主要考核院内急会诊和医护人员急救知识及操作掌握情况.并考核后勤维修保障情况护理组考核护理组与医疗组对应考核护理单元（三级医院10个，其中：5个院内重点专科、5个一般科室；二级医院6个，其中：3个院内重点专科、3个一般科室）。按照要求，除考核护理单元管理外，还要进行护理操作考核和护理理论随机提问由于考核内容有交叉，护理组和院感组要分工协作，院感的部分考核内容由护理组完成绩效指标（3个考核单元）工作量指标(6项)门急诊增长率%、出院病人增长率%、平均住院日(天）、床位使用率%、手术例数增长率%、甲级（乙级）手术率%药品管理指标(6项)药品比例%、门诊人均药费、住院人均药费、门诊处方率%、抗生素使用率%、前十位药品占比例%效益指标(6项)业务收入增长率%、人均业务收入、净资产增长率%资产负债率%、门诊人均费用、住院人均费用注：以上指标均采用上一年度数据，填写统计表第二部分：评价标准及考核细则内容解读规模与功能符合区域规划具备一定规模要求床位数量设定每床面积强调床人比例配置基本设备重视学科建设保证支持系统突出专科特色强化专病门诊承担紧急救援开展教学科研完成下乡帮扶开展双向转诊单项否决项目：▲三甲医院：具有自治区领先学科或重点学科；至少10个护理单元；临床一级蒙医中医科室占全院临床科室比例≥70%▲二甲医院：至少6个护理单元；临床一级蒙医中医科室占全院临床科室比例≥70%依法执业严格执行卫生法规建立各项规章制度完善各类岗位职责执行诊疗规范常规核准诊疗科目登记医院科室命名规范专业人员持证执业具备相应岗位资格按规申请机构校验發布合法医疗广告医院管理应急管理管理组织财务物价后勤保障人力资源信息系统设备管理院务公开依法执业组织机构设置合理职能划分科学明晰制定工作计划规划强调质量安全服务实行院长负责制度建立任期目标责任主要精力用于管理深入科室解决问题科室实行目标管理淡化经济强化质量院科领导接受监督职工代表定期评议评审进行问卷调查了解员工知晓情况应急管理财务物价人力资源信息系统后勤保障设备管理组织管理依发执业管理组织人员配置建立标准制定配置方案卫技人员配比合理满足临床需求中蒙医护符合要求强调专科特色特殊岗位设立标准保证医院功能技术人员职务聘任实行准入管理梯队建设人才培养制定发展规划技术考评完善内容建立技术档案外请专家健全制度考评准入资料劳动保护教育培训建立考核制度职业损伤造册登记保护双方利益功能任务应急管理财务物价信息系统后勤保障设备管理人力资源功能任务依发执业管理组织财务物价人力资源管理人员培训制定具体规划部门职能清晰建立协调程序专设投诉机构防范医疗事故优化投诉流程完善投诉记录捕捉异常信息及时协调处理应对突发事件制定应急预案编制应急流程定期组织演练完善核心制度突出管理重点信息系统后勤保障设备管理医疗管理异常信息送来医院的“三无患者”患者、陪人的不良政治倾向在医院内搞封建迷信活动在医院内搞非法传销活动患者走失、突发精神失常患者或陪人自杀、安全意外事件医院范围发现弃婴医院范围发现医托医院环境发生诈骗事件对应急流程图的要求应急流程图要简约、直观、实用、全面。要根据医院所在地域特点，分别制作常见灾害事故和突发公共卫生事件流程图。由医院统一印制应急流程图，在急诊科、医务科、总值班室醒目位置张贴。应急流程图涉及的相关部门、人员联系方式另附。对应急预案与应急演练要求应急预案应急领导小组——工作职责常设办公机构——工作职责医疗救护小组——工作职责疫情检测小组——工作职责专业培训小组——工作职责消毒灭菌小组——工作职责宣传报道小组——工作职责物资保障小组——工作职责纪检督察小组——工作职责应急响应机制——响应分级应急响应程序——启动过程应急演练设计记录表格标明演练时间模拟突发事件确定事发地点通知参演人员准备救护车辆现场实战救治记录操作过程查找存在问题制定整改措施留存影像资料医疗质量安全核心制度1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.疑难、危重病例讨论制度4.死亡病例讨论制度5.危重患者抢救制度6.会诊制度7.术前讨论制度8.交接班制度9.手术分级管理制度10.查对制度11.分级护理制度12.临床用血审核制度13.病历书写基本规范与管理制度三级医师查房制度明确高级（主任医师、副主任医师）、中级（主治医师）、初级（住院医师）三级医师对本科室住院病人进行查房的时间及频次对于高级医师配置不足的科室，由主任代替高级医师查房对于中、初级医师配置不足的科室，管床医师即使是高级或中级专业技术职务，均视为初级医师，还需由其他中、高级医师进行查房实行该办法既解决了三级医师配置不足的问题，也有效防止了医疗差错事故的发生手术分级管理制度卫生部医政司关于征求《全国医院工作制度与人员岗位职责（第二稿）》意见的通知卫医疗便函〔2008〕150号1.省