子宫肉瘤的诊断和

子宫肉瘤的诊断和治疗概况•来源于子宫内膜间质、结缔组织或平滑肌•是少见的子宫体恶性肿瘤，占子宫恶性肿瘤的3%•主要的病理类型：LMS、ESS、MMMT•近期主要进展：FIGO2009分期子宫肉瘤分期进展•1988年FIGO分期中无独立的子宫肉瘤分期，仅沿用子宫内膜癌的分期。•由于子宫肉瘤很罕见，且组织学多样化，与预后相关的危险因素很难统一，因此2009年FIGO分期中对每一组织学类型采用不同的分期，以反映各自不同的生物学行为。–平滑肌肉瘤：有平滑肌成分分化的子宫肉瘤，诊断主要依据细胞异型性、核分裂相和肿瘤细胞坏死，预后较差。最常见。–子宫内膜间质肉瘤：细胞成分类似增殖期子宫内膜的间质成分，预后较好。–苗勒氏管腺肉瘤：由良性上皮成分和低度恶性的肉瘤组织，后者多为子宫内膜间质肉瘤。故采用子宫内膜间质肉瘤分期。–癌肉瘤：上皮及间质成分均为恶性，是预后最差的子宫肉瘤，被认为是一种去分化的（dedifferentiated)子宫内膜样癌。采用子宫内膜癌分期。平滑肌肉瘤•我院数据，占子宫肉瘤的43%。•高峰的发病年龄48-55岁（我院45.8岁）。•临床症状不特异，类似于子宫肌瘤，根据生长部位可有月经过多、疼痛或压迫症状。影像学检查也不特异。•术前诊断率低，诊断性刮宫很难明确诊断。约占因子宫肌瘤性手术治疗患者的0.5%。对于围绝经期或绝经后的子宫肌瘤慎用子宫动脉栓塞治疗！子宫平滑肌肉瘤（LMS）•来源于子宫平滑肌组织，镜下肿瘤组织有平滑肌的分化，主要依据病理学诊断。核分裂相凝固性坏死核异型性易误诊为肉瘤的平滑肌瘤：•细胞性平滑肌瘤（生长活跃的平滑肌瘤）•不典型平滑肌瘤•上皮样平滑肌瘤……I肿瘤局限于宫体IA5cmIB5cmII肿瘤侵犯盆腔器官IIA附件受累IIB盆腔其他组织受累III肿瘤侵犯腹腔内器官（不仅仅是肿瘤突出达腹腔）IIIA一个部位IIIB一个部位IIIC盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移IVIVA累及膀胱和（或）肠粘膜IVB远处转移FIGO子宫平滑肌肉瘤分期（2009年）new平滑肌肉瘤初治--手术治疗•筋膜外子宫切除•BSO？卵巢分泌的激素刺激肿瘤生长？YES肿瘤的卵巢转移？NO肉眼正常的卵巢转移瘤为1.9%对生存率的影响？NO绝经前妇女可考虑保留肉眼正常的卵巢•腹膜后淋巴结切除术？淋巴结转移率6.6-11%淋巴结转移几乎均发生于有腹腔内病变的患者淋巴结切除及范围本身并不影响疾病的复发及生存早期患者可不行淋巴结切除，晚期患者出于肿瘤细胞减灭的目的可切除腹膜后淋巴结平滑肌肉瘤初治--手术治疗平滑肌肉瘤初治—辅助放疗•无明确的循证医学证据•仅有一篇前瞻性研究，表面患者预后与辅助放疗无明显相关性不建议辅助放疗！•阿霉素：既往认为最有效，但均未达到统计学差异•吉西他滨+多西紫杉醇吉西他滨（900mg/m2，d1,d8）多西紫杉醇（100mg/m2，d8）每3周一疗程既往用于复发或持续性病变，CR+PR+SD达53%（其中CR+PR35.8%），近期开始用于初治手术切净患者的辅助化疗。平滑肌肉瘤初治—辅助化疗平滑肌肉瘤复发—治疗策略平滑肌肉瘤复发—化疗子宫内膜间质肉瘤（ESS）•来源于子宫内膜间质，分化类似增殖期子宫内膜间质。•分类：低度恶性ESSESS高度恶性ESS未分化子宫（内膜）肉瘤(UES)•ESS临床过程偏良性，预后好；UES侵袭性强，预后差。子宫内膜间质肉瘤•我院数据，ESS+UES共占子宫肉瘤的43.7%，西方国家为7－18％。•中位发病年龄ESS和UES分别为42.4和45.9岁（美国报道50和64岁）。•最主要的临床症状：不正常阴道出血•最主要的体征：子宫增大•术前诊断率低（20－37％），但D&C的阳性率可达89％。对于不规则阴道出血的患者D&C是十分必要的！I肿瘤局限于宫体IA肿瘤局限于子宫内膜/宫颈内膜，无肌层侵犯IBIC肌层浸润≤1/2肌层浸润1/2II肿瘤侵犯盆腔器官IIA附件受累IIB盆腔其他组织受累III肿瘤侵犯腹腔内器官（不仅仅是肿瘤突出达腹腔）IIIA一个部位IIIB一个部位IIIC盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移IVIVA累及膀胱和（或）直肠粘膜IVB远处转移FIGO子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤分期（2009年）new子宫内膜间质肉瘤初治--手术•TAH+BSO是标准的手术方式•BSO？ESS为雌激素依赖性肿瘤，切除卵巢可显著延缓肿瘤复发。但年轻的早期患者保留卵巢也并不影响总体预后，应慎重对待。•腹膜后淋巴结切除术？淋巴结转移率6.0-8.9%ESS患者淋巴结转移不影响预后（阳性和阴性患者的5年生存率分别为86％和95％）淋巴结切除不影响预后子宫内膜间质肉瘤初治—放疗•可延缓盆腔局部复发但不改善远期生存。•由于血行转移是ESS的重要转移途径，因此放疗不改善总的无瘤生存期，主要为降低盆腔复发。•可作为ESS的辅助治疗手段。子宫内膜间质肉瘤初治—辅助内分泌治疗•孕激素甲羟孕酮：160mg/d甲地孕酮：250mg/d副作用：血栓、体重增加•芳香化酶抑制剂副作用：骨质疏松•GnRHa•他莫昔芬：不建议•持续时间：0.5--2年？可延缓复发子宫内膜间质肉瘤初治—辅助内分泌治疗子宫内膜间质肉瘤初治—辅助内分泌治疗晚期及复发ESS的治疗策略子宫恶性苗勒氏管混合瘤（MMMT）•来源于子宫内膜，含有上皮性及间质两种分化，均为恶性，即癌和肉瘤•癌和肉瘤成分为同一单克隆来源，肉瘤成分被认为是癌的成分的去分化状态，因此MMMT被认为是一种去分化的子宫内膜癌。•预后最差。子宫恶性苗勒氏管混合瘤（MMMT）•我院数据，MMMT仅占子宫肉瘤的10%，但西方国家占30－40％。•发病多见于绝经后妇女，平均年龄65-67岁。•最主要的临床症状：绝经后阴道出血。•D&C通常可明确诊断（90%）。•同子宫内膜癌的FIGO2009分期。FIGO子宫癌肉瘤分期（2009年）newⅠG1,2,3肿瘤局限于宫体ⅠA无浸润或50%肌层浸润Ⅰb≥50%肌层浸润ⅡG1,2,3肿瘤累计宫颈间质，但是未播散到子宫外*ⅢG1,2,3肿瘤局限性和/或区域性扩散ⅢA侵及子宫浆膜和/或附件**ⅢB阴道和/或宫旁受累ⅢC转移到盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结ⅢC1盆腔淋巴结阳性ⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性，无论盆腔淋巴结是否阳性ⅣG1,2,3累及膀胱和（或）肠粘膜，和/或远处转移ⅣA累及膀胱和（或）肠粘膜ⅣB远处转移，包括腹腔转移或腹股沟淋巴结转移*累及宫颈腺体为Ⅰ期，不再定为Ⅱ期**腹水细胞学结果单独报告，但是不改变分期子宫癌肉瘤初治--手术•早期：全面分期术全面盆腹腔探查腹腔冲洗液全子宫＋双附件切除大网膜切除盆腔＋腹主动脉旁淋巴结切除MMMT中的癌成分更容易淋巴结转移•晚期：肿瘤细胞减灭术•单药：IFORR32%DDPRR19%•联合化疗：IFO+DDPRR36-54%carbo+PaclitaxolIFO+Paclitaxon子宫癌肉瘤初治—辅助化疗•盆腔放疗：对延缓局部复发有效，但不改善远期生存率子宫癌肉瘤初治—辅助放疗•GOG153：全腹放疗vsDDP+IFOIFO+DDP：主要控制远处复发全腹放疗：主要控制局部复发•“三明治”疗法：化疗－盆腔放疗－化疗序贯和盆腔放疗相比，毒性反应可接受，3年DFS(76vs43%)和OS（100vs76%)均更高。子宫癌肉瘤初治—联合化疗＋放疗子宫肉瘤的预后•组织学类型是最主要的预后因素：ESSMMMTLMSUES•肿瘤分期及分化程度•年龄•淋巴结转移