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血液净化的抗凝#抗凝的重要性抗凝是血液净化技术的重要组成部分合理的抗凝能减少滤器、管路凝血；避免诱发或加重出血保持良好体外循环状态减少血液与透析膜接触诱发的炎症反应#XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统(APTT)（接触性血栓途径）外源性凝血系统（PT)（自身血栓途径）凝血过程XIIa血小板激活#血透的凝血患者血液与穿刺针、静脉内插管、管路及透析膜等体外循环装置的内表面相接触，有致凝血性血浆蛋白附着于血透管路内表面→血小板发生黏附、聚集→产生血栓素A2→激活凝血级联反应→凝血酶形成→纤维蛋白沉积#抗凝方案流程图#评估治疗前凝血状态-病史有无血友病等出血性疾病是否长期使用抗凝或抗血小板药物既往存在消化性溃疡肝硬化、痔疮等潜在出血风险是否存在严重外伤或外科术后24小时内出血性疾病发生的危险#评估治疗前凝血状态-病史糖尿病、SLE、系统性血管炎等有血管内皮细胞损伤既往存在血栓栓塞性疾病是否有效循环血容量不足或低血压状态先天性ATIII缺乏或大量蛋白尿致ATIII缺乏是否长期卧床或合并严重的创伤、急性感染血栓栓塞性疾病发生的危险#评估治疗前凝血状态-实验室检查凝血酶原时间PT凝血酶原活动度PTA国际标准化比值INR外源性凝血系统状态PT、PTA、INR延长II、VII、IX、X数量或质量异常，或血中存在抗凝物质PT、PTA、INR缩短外源性凝血系统活化、高凝状态#评估治疗前凝血状态-实验室检查部分凝血活酶时间APTT凝血时间CT活化凝血时间ACT内源性凝血系统状态APTT、CT、ACT延长II、V、VIII、X、XII数量或质量异常APTT、CT、ACT缩短内源性凝血系统活化、高凝状态#评估治疗前凝血状态-实验室检查内外源凝血系统各项指标均延长共同途径异常（纤维蛋白原减少或功能异常）血中存在抗凝物质内外源凝血系统各项指标均缩短高凝状态#评估治疗前凝血状态-实验室检查血小板计数出血时间b-血栓球蛋白血小板膜糖蛋白-140血小板聚集功能血小板活性状态的评估#抗凝方案流程图#常用抗凝剂的种类普通肝素低分子肝素磺达肝葵钠枸橼酸阿加曲班增强凝血抑制因子活性抗凝血酶III结合钙离子抑制凝血因子活性#普通肝素黏多糖类物质，平均分子量12000（5000-20000），带阴电荷呈强酸性，抗凝活性强。机理：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）辅助因子，增强AT-Ⅲ与凝血酶、Xa、IXa、XIa、XIIa和激肽释放酶结合，抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白。半衰期1-2h#普通肝素的抗凝机制外源性凝血途径XIaIXaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426组织因子肝素抗凝血酶III内源性凝血途径#普通肝素适用范围临床上没有出血性疾病的发生或风险血浆抗凝血酶III活性50%以上血小板、APTT、PT、INR、D-二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高#普通肝素用法首剂0.3~0.5mg/kg追加量5~10mg/h间歇性或持续性输注结束前30min~60min停止追加依据患者的凝血状态调整血液透析、血液滤过或血液透析滤过#普通肝素用法首剂0.5~1mg/kg追加量10~20mg/h间歇性或持续性输注，结束前30min停止追加实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充、保留20min，再给予生理盐水500ml冲洗依据患者的凝血状态调整血液灌流、血浆吸附或血浆置换#普通肝素用法--CRRT首剂15~20mg追加量5~10mg/h间歇性或持续性输注结束前30min~60min停止追加首剂20~30mg追加量8~15mg/h间歇性或持续性输注结束前30min~60min停止追加前稀释后稀释#低分子肝素普通肝素经化学或酶学方法解聚而成，平均相对分子质量4500~5000通过与抗凝血酶III结合，主要抑制Ⅹa活性不同低分子肝素成分中不同相对分子质量组成比例不同，抗Xa活性/抗凝血酶活性比值不同。血透患者半衰期为4~5h。##肝素类药物抗IIa活性差异产品平均分子量（D）抗Xa/抗IIa比例普通肝素15000100：100达肝素5000100：40那屈肝素3600100：30依诺肝素3200100：25磺达肝睽钠1728100：0#低分子肝素适用范围对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上血小板数量基本正常脂代谢和骨代谢的异常程度较重APTT、PT、INR轻度延长具有潜在出血风险的患者#透析时间≤4小时,Hct＜30%,剂量为60IU/Kg;透析时间≤4小时,Hct≥30%,剂量为80IU/Kg;(透析前一次静脉注射,不需追加剂量)透析时间＞5小时,上述总量的2/3透析前用,1/3剂量在透析2.5小时后应用低分子肝素用法#肝素相关并发症●出血肝素过量或使用不当引起●处理鱼精蛋白中和#肝素相关并发症血小板减少、肝素相关性抗体形成I型:血小板数量减少的发生为时间和剂量依赖方式II型:是抗肝素-血小板因子4复合物IgG抗体形成所致#肝素相关并发症脂代谢紊乱：长期使用普通肝素抗凝剂可导致高脂血症骨质疏松：可能与肝素在骨组织中蓄积影响骨矿化有关。#对凝血因子Ⅱ的影响小，出血风险性小量一效反应可预测性强生物利用度高（90%以上）皮下注射药效好血浆半衰期延长肝素诱发的血小板减少症及骨病的发生率低对脂质代谢紊乱影响小抗IIa活性与抗Xa活性并存抗凝效果无法预测生物利用度差皮下注射无效半衰期短（30一150min）干扰血小板功能，导致血小板减少症容易导致骨质疏松容易影响脂质代谢低分子肝素普通肝素vs#枸橼酸与血液中钙离子螯合成难解离的可溶性复合物枸橼酸钙，使血中钙离子减少，多个层次阻断凝血反应通过补充钙制剂逆转。枸橼酸在肝脏和骨骼肌代谢产生碳酸氢盐，停止输入0.5小时，机体可将其完全代谢#局部枸橼酸抗凝适用范围对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向APTT、PT、INR明显延长适合抗凝血酶III缺乏、肝素诱发血小板减少症#局部枸橼酸抗凝用法4%～46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L静脉端给氯化钙生理盐水，控制体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L结合血流量、游离钙离子的检测调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT#局部枸橼酸抗凝优于无肝素透析之处不需高血流量少凝血发生#局部枸橼酸抗凝主要缺点需两路液体输注（枸橼酸和氯化钙）监测血钙浓度代谢性碱中毒发生注意：必须用无钙的碳酸氢盐透析液#阿加曲班合成的精氨酸衍生物直接与凝血酶催化活性位点可逆性结合、灭火凝血酶活性起效快，半衰期短，从管路动脉断输入，达到滤器充分抗凝，进入人体后经稀释和快速代谢，不影响体内凝血过程，达到单纯体外抗凝的效果#阿加曲班适用范围对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向APTT、PT、INR明显延长适合抗凝血酶III缺乏、肝素诱发血小板减少症#阿加曲班用法首剂250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注CRRT患者给予1～2μg/(kg·min)持续滤器前输注血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加据APTT调整剂量。血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT#无抗凝剂近期外科手术凝血系统疾病血小板减少颅内出血活动性出血肝素使用禁忌症#无抗凝剂实施方法血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT治疗前4mg/dL肝素生理盐水预冲、保留20min，后予生理盐水500ml冲洗相对无肝素无肝素生理盐水预冲透析器及管路绝对无肝素治疗中每30～60min，100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器#增加冲洗频率减少透析器使用时间增大血流量避免输注血制品、脂肪制剂无抗凝剂注意事项#●透析器预冲●透析器中留有气泡●肝素输注管路未预冲或预冲不充分●肝素应用●肝素首剂量不足●肝素泵启动延迟●肝素管路上的夹子未打开●血管通路●血流量不足●管路过度再循环●由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流操作过程中引起凝血的因素#促凝血的因素低血流量高血细胞比容高超滤率血液制品输入脂肪制剂输入使用动静脉壶（空气暴露、气泡形成）#凝血征象血液发黑透析器中有阴影或黑色条纹动静脉壶中出现泡沫、凝块血液迅速充满传感监测器动脉端口血凝块