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2017年8月N1级余芬主要内容概述1目的及意义2适应症与禁忌症3长期导管的护理4主要并发症5是应用seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法，在皮下建立一个皮下隧道(tunnel)，并通过导管自身的涤纶套(cuff)与皮下组织粘连封闭了皮肤入口至中心静脉的缝隙，使得该导管固定更加容易和牢固，感染的机会减少，使用时间大大延。定义1材质再循环率流量感染率透析效果使用时间临时管聚氨酯：体外有一定的硬度，方便穿刺，体温下会变软高250ml/min-350ml/min高差短，小于21天长期管分为硅胶和改良的聚氨酯两种。硅胶的特性为良好的生物相容性，受压不会破裂。改良的聚氨酯特性为更好的生物相容性，韧度增加，抗弯折能力增加。低最高达500ml/min低好长长久导管与临时导管的比较1.1无需长期多次内瘘静脉穿刺痛苦无血流动力学紊乱及窃血综合征无心肺再循环插入后即可使用手术并不复杂是一种安全、有效、快速建立的血管通路方法优点1.2锁骨下静脉主要置管部位颈内静脉因锁骨下静脉置管后引起的静脉狭窄与血栓形成发生率很高，故颈内静脉置管是目前首选的插管部位置管方式1.3动脉粥样硬化老年人肥胖糖尿病自身免疫性疾病解决自身动静脉内瘘建立困难者的血管通路保证安全、有效的透析治疗2目的及意义适应症部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者适应症3.1禁忌证无绝对禁忌证手术置管部位皮肤或软组织有破损、感染、血肿、肿瘤患者不能配合，不能平卧患者有严重出血倾向既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史其它患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺少3.2禁忌症长期导管的护理4护理症接管技术封管技术洗澡方法置管创面的护理1.严格执行无菌操作2.戴无菌手套，铺无菌治疗巾3.碘伏棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用4.接管时，患者头偏向无插管一侧戴口罩，尽量少的暴露管腔5.各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖接管技术4.11.冲净管腔内残留血液2.注满肝素盐水3.肝素盐水浓度个体化4.拧紧肝素帽5.通常48—72小时封管技术4.21.观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱2.清除结痂3.严格消毒创口周围皮肤及导管4.覆盖无菌透气贴膜置管创面的护理4.3洗澡方法4.4立即拔出穿刺针，指压20分钟，否则易发生血肿。局部压迫即可防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深，穿刺时尽量避免刺破胸膜，一旦出现该并发症应立即拔出导管，对严重病例应行胸腔引流。穿刺部位出血或血肿误穿动脉气胸及血气胸并发症及其处理5.1①左侧头低位。②经皮行右心房或右心室穿刺抽气。③呼吸循环支持，高浓度吸氧或高压氧治疗。④做好机械通气的准备，必要时请外科处理。对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作可在心电监护下进行。空气栓塞心律失常原因多为操作不当，或患者配合不当。处理：请血管介入科或血管外科协助解决。导丝断裂或导丝留在血管内并发症及其处理5.1对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。多因锁骨下静脉内膜增生肥厚和/或血栓形成所致。处理：可将内瘘结扎或在狭窄的静脉处应用球囊扩张或放入支架治疗。窒息锁骨下静脉狭窄严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，应用抗生素治疗。感染并发症及其处理5.1使用过程中常见并发症及其处理5.2感染血栓出血1.导管出口感染---表现为导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热并有脓性分泌物2.隧道感染---皮下隧道肿胀、出口处可见脓性分泌物3.血液扩散感染---患者血透开始15分钟-1小时左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热g感染的类型5.21.操作不规范：置管及导管使用时无菌观念不强,操作不熟练,是引起感染的重要原因2.患者自身条件限制：糖尿病肾病的透析患者由于长期的糖代谢异常,加重了微血管病变,造成组织损伤,而含糖的局部组织成为致病菌培养基,促进细菌、真菌生长,是发生感染的客观因素。g感染的原因5.21.严格无菌、规范及熟练操作2.注意体温和导管皮肤出口部位3.导管接头及出口仔细消毒,注意清除出口处分泌物、血痂;每次透析更换肝素帽、局部敷料4.遵医嘱全身或局部使用抗生素g感染的预防及处理5.21.由于置管时过度扩张皮肤所致---在置管时应适度扩张皮肤及皮下组织，以留置管恰能过为宜。2.部分患者是由于凝血功能较差，以至血透时甚至血透结束后置管处仍有出血---减少肝素或低分子钙的使用。3.对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。若有血肿形成，局部适度按压，24小时内局部用冰敷，减少出血;24小时后局部用湿热敷，以利血肿消散。g出血的原因及处理5.21.留置导管因使用时间长，血液呈高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法。2.处理方法：用尿激酶10万u加生理盐水10ml，双腔管各注入规定剂量，保留30min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，再反复进行一次。注意：决不能从阻塞的管腔强行推注血栓g血栓的原因及处理5.21.深静脉长期透析导管留置是一种安全、有效、快速、简便的血管通路；2.导管功能不良是最为常见的并发症；3.溶栓和联合抗凝治疗可显著延长导管使用寿命；4.抗生素联合肝素封管可有效预防导管相关的感染并发症；5.严格的无菌技术和按操作常规进行护理能延长导管的正常使用。小结6无投资成本长期留置导管：3000～4000元手术及其它费用：1000元无本万利！经济效益61不能做自体血管造瘘或心功能不全不宜造瘘者的替代办法2保证血液透析顺利进行和透析充分的首要条件3成为建立长期血管通路的极好补充形式医用硅橡胶导管的问世，组织相容性进一步改善，感染和血栓的发生率进一步降低，定将逐渐得到更广泛应用，其社会效益不言而喻。社会效益6