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角膜溃疡的治疗和护理讲课人—王已2/2/2020概况眼部解剖角膜的结构眼角膜溃疡-病因眼角膜溃疡-症状眼角膜溃疡-体征眼角膜溃疡-类型眼角膜溃疡-治疗眼角膜溃疡-护理2/2/2020了解眼睛的解剖2/2/2020角膜简介眼角膜完全透明，是眼睛最前面的凸形高度透明物质。使光线准确地聚焦在视网膜上构成影像。角膜有十分敏感的神经末梢，如有外物接触角膜，眼睑便会不由自主地合上以保护眼睛。为了保持透明，角膜并没有血管，透过泪液及房水获取养份及氧气。2/2/2020作用眼角膜的感觉神经丰富，主要由三叉神经的眼支经睫状神经到达角膜。如果把眼睛比喻为相机,眼角膜就是相机的镜头，在我们毫无知觉的情况下，眼皮会眨动，眼睑和眼泪都是保护“镜头”的装置。由于眼角膜是透明的，上面没有血管。因此，眼角膜主要是从泪液中获取营养，如果眼泪所含的营养成分不够充分，眼角膜就变得干燥，透明度就会降低。角膜也会从空气中获得氧气，所以一觉醒来后很多人会觉得眼睛有些干燥。眼泪的成分和血液的液体部分很相似，胆固醇和卵磷脂等油性成分附在角膜表面，以抑制水分的蒸发；而其中被称为溶菌酶的酶，具有杀菌的功能，可以保护接触到外界空气的角膜感染细菌。2/2/2020基本结构角膜从结构上共分为5层：上皮层前弹力层基质层后弹力层内皮层2/2/2020角膜的结构上皮层:角膜上皮厚约50微米，由5-7层细胞组成，共有3种类型细胞：基底细胞翼状细胞扁平细胞作用：1、致密坚固的屏障可阻止大部分微生物的侵入。2、阻止泪液中液体和电解质进入基质层，使得角膜处于相对脱水状态，防止上皮细胞干燥。3、角膜上皮可以再生，约每周更换一次。2/2/2020角膜的结构前弹力层:前弹力层位于上皮基底膜后面，厚约8-14微米。该层是类似基质的特殊层，并非真正的膜，而是表层基质的致密层，由胶原纤维组成，不能与基质层分离，该层不能再生，损坏后会成为不透明的疤痕组织。该层上有小孔，角膜神经由此到达上皮。2/2/2020角膜的结构基质层基质层占角膜厚度的90%，主要由胶原纤维、粘合物质和角化细胞组成。后弹力层：后弹力层由内皮产生，大约10微米厚，膜能轻易从基质层脱离，损伤后可以再生。2/2/2020角膜的结构后弹力层由内皮产生，大约10微米厚能轻易从基质层脱离，位于基质层和内皮细胞层之间，为内皮细胞的分泌产物。是一层有弹性、无结构、极有抵抗力的透明薄膜，比较坚韧，对机械张力和微生物有较强的抵抗力，损伤后可以再生。2/2/2020角膜的结构内皮层由一层六角形内皮细胞所形成，厚约5微米，宽18-20微米，直接与房水接触，这层细胞的再生是受限的。角膜内皮细胞的屏障和主动液泵功能对于角膜保持正常厚度和透明性是极其重要的。2/2/2020病因眼角膜经常暴露在空气里，接触病菌机会多。眼角膜溃疡常因异物等外伤，角膜异物剔除后损伤以及沙眼及其并发症、内翻倒睫刺伤角膜，细菌、病毒或真菌乘机而入，引起感染而发生角膜溃疡。此外，如结核引起的变态反应、维生素A缺乏、面瘫及眼睑疤痕致眼睑闭合不良，全身性疾病，角膜邻近组织疾病的影响，均可引起角膜溃疡。角膜病是眼表疾病中对视功能危害最大的一类，日益严重的话可导致视力下降，甚至致盲，即角膜盲。角膜盲排在致盲和致低视力的第二位，仅次于白内障。2/2/2020症状1、初期，眼睛有明显的刺激症状：怕光、流泪、眼痛、角膜上出现灰白色小点或片状浸润;严重时上述症状更加明显，睁不开眼，眼痛难忍，视力减退。球结膜呈紫红色充血，越靠近角膜越严重，角膜表面可见灰白色坏死组织脱落，形成溃疡。2、如果细菌毒性强，合并慢性泪囊炎或全身抵抗力减低时，溃疡向四周或深层蔓延，形成前房积脓，甚至引起角膜穿孔，使视力遭到严重的损害。3、绿脓杆菌性角膜溃疡，常在1-2天内造成角膜穿孔，后果十分严重。4、霉菌性角膜溃疡，开始症状较轻，溃疡面不规则，呈灰白色，前房常有积脓现象。2/2/2020体征1、常伴有前方积脓的白色、黄白色或灰白色溃疡，其发展程度与病程对比，相对为慢性者。2、眼部刺激症状与溃疡大小对比，相对为轻微者。2/2/20202/2/2020类型1.匐行性角膜溃疡：是一种急性化脓性角膜溃疡多见于老年体弱或有慢性泪囊炎者起病急常在角膜外伤后1-2d内出现眼痛畏光流泪视力下降睫状充血或混合性充血角膜有灰黄色致密浸润灶边界模糊很快形成溃疡溃疡基底污秽有坏死组织覆盖溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展荧光素染色阳性常伴有虹膜睫状体炎前房内有大量纤维素样渗出物和积脓瞳孔小后粘连重者角膜易穿孔甚或发展成眼内炎刮片或培养可找到致病菌如肺炎双球菌溶血性链球菌金黄色葡萄球菌等。2/2/20202.绿脓杆菌性角膜溃疡：是由绿脓杆菌感染引起的严重化脓性角膜炎常因外伤角膜异物剔除后或使用被绿脓杆菌污染的器械苭水(如荧光素)接触镜而发生发病迅速多在数小时或1-2d内出现剧烈疼痛视力下降眼睑肿胀球结膜充血水肿角膜上出现黄白色坏死灶表面稍隆起迅速扩大周围有一浓密的环形浸润前房大量积脓角膜坏死组织脱落形成大面积溃疡并产生大量黄绿色黏稠分泌物如不能很快控制则在1-2d之内全部溶解穿孔刮片做细菌学检查可找到革兰阴性杆菌培养出绿脓杆菌更可明确诊断。2/2/20203.真菌性角膜溃疡：常有农业角膜外伤农忙高温季节发病率高特点是起病缓慢病程较长刺激症状较前两者为重溃疡色调较白表面干燥粗糙呈“舌苔”或“牙膏”样似有干而硬的感觉容易刮下中心病灶周围有时可见到“伪足”或“卫星灶”角膜后壁有片状胶样沉着物前房有稠厚之积脓刮片可找到菌丝诊断即可成立培养可见致病真菌如镰刀菌曲霉菌青霉菌白色念珠菌酵母菌等。角膜溃疡在临床上有几种不同的类型，因此患者在治疗时一定要谨慎。上海市新视界眼科医院表示角膜溃疡是一种感染性极强的眼部疾病，而角膜是我们眼睛最外部的一层薄膜。2/2/2020治疗常用治疗方法消除诱因，及时处理和治疗眼部疾病;控制感染针对致病微生物;散瞳;热敷;皮质类固醇的应用;包扎;支持疗法可应用多种维生素。顽固性的疗法(1)角膜烧灼法。(2)冷冻法，表面麻醉后，用荧光染色确定冷冻范围。(3)胶原酶抑制剂的应用。(4)手术：小结膜瓣遮盖术;羊膜移植，干细胞移植，治疗性角膜移植术;医用粘合剂的应用。。2/2/2020治疗移植手术角膜病是第二大致盲眼病，我国约有400万角膜病盲人，这些患者大部分都可通过角膜移植手术复明。角膜移植手术分两类：即穿透性角膜移植和板层角膜移植手术1.穿透角膜移植是以全层透明角膜代替全层混浊角膜的方法，用一定直径的环钻钻去有病变全层角膜，然后用同样口径或略大一些的环钻，钻取供体角膜片，作10-0尼龙线严密地缝于受主角膜上。常见的适应症为圆锥角膜、各种原因所致的角膜瘢痕、各种角膜营养不良、各种原因的所致的角膜内皮细胞功能衰竭。治疗性角膜移植：用以治疗角膜疾病、控制感染、缩短疗程、挽救眼球主要适应症为化脓性角膜疡、眼化学伤、蚕蚀性角膜溃疡、角膜边缘变性等。成形性角膜移植：以恢复角膜的组织结构为目的的角膜移植，如角膜变溥、穿孔的角膜病变。美容性角膜移植：主要用以改善角膜外观。适合于已失明的角膜白斑患者。2/2/2020治疗2.板层角膜移植是一种部分厚度的角膜移植，只切除有病变的角膜浅层组织，深层比较完好的受主角膜仍然保留作为移植床，然后取同样大小和厚度的供体角膜前层角膜片，缝于受体角膜的创面上。板层角膜移植不穿透前房，属于眼外手术，一般不扰动眼内组织，并发症较少。故凡角膜病变未侵犯角膜深层，而内皮生理功能健康或可复原者，均可行板层角膜移植术。临床常用于中浅层角膜斑留或角膜营养不良性混浊，进行性角膜炎或溃疡、角膜瘘、角膜肿瘤。角膜移植手术仅仅是角膜移植的一部分，术后的处理和自我保健对角膜移植成功也起到很重要作用。角膜移植术后约1～2周可出院，因角膜移植术的免疫排斥反应问题是导致术后失败的主要原因,故病人出院后还需继续用药治疗。一般术后局部滴用皮质类固醇眼药水或环胞霉素A等，需三个月；全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物需一个月，部分受体角膜条件差的病人用药时间更长。由于这些药物的副作用较多，用药时间、方法和剂量要严重按医嘱执行，不能随意加减，更不能随意停药，以防激素反跳等不良反应。病人要按时复诊，尤其是出院早期应每周一次；若病情无特殊，一个月后可每月一次，待角膜缝线拆除后，每三个月复查一次，如有特殊情况需随时复诊。穿透性角膜移植的缝线一般于术后6月-12月；板层角膜移植一般于术后3月-6月，但具体时间复查时由医生确定。2/2/2020移植材料角膜移植材料根据其来源可分为：活体捐赠与尸体捐赠。所谓活体捐赠顾名思义供体是活人，因外伤、视神经疾患、颅内疾患等原因导致失明（无光感）而角膜却是完好无损的眼球，均是合适的供体。目前国内的角膜移植材料绝大多数还是来源于新鲜尸体（供体），一般情况下6月－60岁且角膜健康者均适合，尤其死于急性疾病或外伤，其中以介于18-35岁最佳；六个月以内的婴儿与九十岁以上的老年人，因其角膜功能差，不适合捐献的。一般情况下在死后6小时以内、冬季在死后12小时以内摘取才有价值，角膜上皮完整、基质透明、厚度不变者(无水肿)为佳，如果将新鲜角膜材料经保存液或深低温特殊处理，则可保持数天或数周后待用。下面这些供体的角膜不能用于移植：1、某些传染性疾病如艾滋病、梅毒、狂犬病、破伤风、麻风、白喉、病毒性肝炎、脑炎、脊髓灰质炎等；2、恶性肿瘤已侵犯眼组织者以及白血病，何杰金氏病等；3、某些眼部疾病如眼前段恶性肿瘤、视网膜母细胞瘤、病毒性角膜炎、角膜变性或疤痕、青光眼、虹膜睫状体炎、化脓性眼内炎以及做过内眼手术者等。2/2/2020捐献细则眼角膜的捐献中华人民共和国法律规定，活人生前不可以捐献眼角膜，因为眼角膜捐献了眼睛也就看不见了，成了残疾人，这是有背道德伦理的，所以不允许。但可以填写捐献眼角膜的意向书，在死后将眼角膜捐献出来。捐献眼角膜是指去世后捐献，但生前要办好有关手续。捐献者须是生前自愿或身后家属同意，以尊重自愿为原则。年龄以6至60岁为好。如用作医学科研则不受年龄和疾病的限制。角膜捐献是指在逝世后捐出眼角膜以帮助因角膜病变而失明的人重见光明。成功的角膜移植可以使视力恢复正常。所以，捐献眼角膜可以使因角膜病变而失明的人重见光明。2/2/2020角膜溃疡预防护理措施多进食含维生素A丰富的食物，如动物的肝脏、红萝卡，以改善角膜营养，促进炎症吸收，从而促使角膜愈合。1、注意眼部卫生，不用脏手或脏手绢擦眼，预防沙眼及红眼病。患有结膜炎、沙眼、睑内翻倒睫、慢性泪囊炎者，应及早治疗。2、眼睛进了沙子，千万不能用手揉眼，特别是角膜异物，应当到医院请眼科医生取出，以防止角膜擦伤及细菌感染引起角膜溃疡。3、凡在感冒、发热时，眼部出现刺激症状，如怕光、流泪、疼痛、睁不开眼等，应到医院检查，注意有无早期角膜炎改变。4、角膜异物取出后，常有角膜上皮损伤，应当点抗生素眼药水或涂抗生素眼膏3日以上。如损伤范围大，涂眼药膏后应加盖眼垫，每日到医院检查，以防止感染。5、点眼药水时，切忌使瓶口接触眼睑，以防细菌污染，造成感染引起角膜溃疡。2/2/2020谢谢！