角膜炎

角膜炎的诊治五官科胡琳概述•角膜透明，无血管，是光线进入眼内的第一窗户，组织学上分五层•重要屈光间质，占眼球全部屈光力的3/4,改变角膜屈光状态可治疗屈光不正•完整的角膜上皮，是免受外来侵袭的重要屏障•目前角膜病占我国致盲眼病的第二位，占15.4%组织学上可分为5层•上皮层----占角膜厚度的1/10，损伤后可以再生•前弹力层----上皮细胞基底膜附着的基础。受损后不能再生•基质层----约占角膜厚度的9/10，平行排列的胶原纤维束板层构成、损伤后由瘢痕组织修复填补•角膜的后弹力层----受损后可以由内皮细胞分泌再生•内皮层----单层内皮细胞，具有独特的泵功能，细胞不能再生角膜的组织结构角膜与免疫角膜没有血管，处于相对的“免疫赦免状态”，因此，角膜移植是器官移植中成功率最高的一种。但在某些抗原刺激下，尤其当病变角膜出现新生血管时，角膜移植常出现免疫排斥反应。在角膜周边部或角膜缘，免疫活性因子的分布较角膜中央高，易发生免疫性角膜病。角膜疾病•角膜炎症、外伤、先天性异常、变性和营养障碍、肿瘤等。•角膜病是目前我国主要致盲病之一。角膜炎症病因•感染源性：细菌、真菌、病毒、棘阿米巴•内源性：自身免疫病、全身病•局部蔓延：邻近组织（结膜、巩膜、虹膜睫状体）炎症角膜炎病理变化过程致病因素角膜缘血管网充血角膜浸润治愈（恢复透明）角膜溃疡云翳斑翳白斑虹膜炎前房积脓穿孔粘连性角膜白斑继发性青光眼角膜葡萄肿角膜瘘眼内炎低眼压（前房浅或者消失）后弹力层膨出角膜炎的诊断：•临床表现：疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状及睫状充血、角膜浸润混浊或角膜溃疡形态特征。•实验室的检查角膜炎的体征睫状充血结状充血治疗原则•去除病因，积极控制感染，促进愈合，减少瘫痕形成。细菌性角膜溃疡病因•致病菌常见有葡萄球菌、细球菌、链球菌、假单胞菌等。•角膜外伤后感染或剔除角膜异物术后感染。•局部因素戴角膜接触镜感染，干燥性角膜结膜炎，眼局部长期使用皮质类固醇。•全身因素临床表现•发病急，常在角膜外伤后24～48小时发病，•症状为眼痛、畏光、流泪、异物感、视力下降伴较多脓性分泌物。•体症眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合性充血。病变早期角膜上出现一个界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的灰黄色浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，形成溃疡。•革兰阳性细菌容易引起角膜发生分散的局灶性脓肿病灶。•革兰阴性细菌容易引起角膜发生弥漫性、扩散迅速的灰白色液化性坏死病灶。•细菌毒素可引起虹膜睫状体炎，形成前房积脓。•若治疗不及时，溃疡迅速发展，可致角膜穿孔，甚至化脓性眼内炎。角膜接触镜所致葡萄球菌感染引起的小溃疡角膜中央部肺炎球菌性溃疡伴前房积脓严重的绿脓杆菌角膜溃疡治疗采取一切有效措施迅速控制感染，争取早日治愈，将角膜炎的后遗症减少到最低程度。为了有助于病因诊断，应从角膜溃疡的进行缘取材做涂片，作细菌培养和药物敏感试验(必要时做霉菌培养)。但不要为等待试验结果而贻误治疗，应立即采取必要的措施。•1、热敷使眼部血管扩张，解除壅滞，同时促进血流，增强抵抗力和营养，使溃疡得到迅速的恢复。•2、冲洗如果分泌物较多，可用生理盐水或3%硼酸溶液，每日冲洗结膜囊3次或更多次数，以便将分泌物、坏死组织、细菌和细菌产生的毒素冲洗出去。这样，不但减少感染扩大的因素，同时也可保证局部上药的浓度不至减低。3.散瞳a.阿托品为主要而且是常用的药物，浓度为0.25～2%溶液，每日滴1～2次(滴药后注意压住泪囊，以免溶液被粘膜过分吸收，引起中毒)。b.对单纯性角膜溃疡或刺激症状不显著者可以不用，对刺激症状显著和势将穿孔的溃疡必须使用。这种药对于治疗角膜溃疡有双重作用；一方面使瞳孔括约肌和睫状肌得到休息，另方面可防治虹膜睫状体炎及其所引起的后果。再者，由于眼内肌痉挛解除，因而也有减轻和止痛作用。4、包扎和敷裹a.为了使眼球停止转动，促使溃疡早日痊愈，必须进行包裹。。这一处理特别适应于冬季。因其不但使眼球不致受凉，而且又发生热敷与保护作用。b.如果结膜囊内有分泌物者，不应包扎，可以布勒氏眼罩或黑眼镜代替之。再者，如果溃疡势将穿破，或在结瘢期势将隆起，应于每日施以压迫绷带包扎，如果日间不可能，应在晚间睡眠时用之，以期挽救不良后果。5、病因治疗a.治疗角膜溃疡的同时，必须注意溃疡发生的原因，而予以治疗。b.最应注意者就是结膜病和营养不良。例如沙眼血管翳溃疡，如果不同时治疗沙眼，溃疡难得痊愈。又例如角膜软化，如果不注意全身营养，补充VitA，不但角膜软化难得痊愈，且会更加恶化。药物治疗抗感染：选用敏感药物，匐行性妥布霉素、氧氟沙星等；绿脓杆菌性多粘菌素B、庆大霉素等。给药途径：眼水、眼膏、球结膜下注射、全身。真菌性角膜炎(fungalkeratatis)病因•常发生于植物引起的外伤，尤其是农作物。•致病真菌有镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属、青霉菌属及酵母菌等。临床表现•起病相对缓慢，病程较长，早期可仅有异物感，而后逐渐出现眼部疼痛、畏光、流泪等刺激症状，但相对较轻。•角膜病灶呈灰白色，欠光泽，外观干燥而粗糙，表面微隆起，溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟，或因真菌抗原抗体反应形成免疫环，有时可见“伪足”或“卫星灶”，其表面的坏死组织易于刮除。•角膜后可出现斑块状沉着物，且伴有粘稠的前房积脓。•真菌对角膜的穿透性强，可侵入眼内导致真菌性眼内炎。诊断•植物损伤角膜后感染史，角膜病灶的特征，溃疡灶刮片找到菌丝、孢子或酵母状菌体。•培养分离到真菌。•偶尔有必要作角膜活检加以证实。单纯疱疹病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis)•居角膜病致盲首位。•单疱病毒Ⅰ型是主要感染口腔、唇部和眼部的病毒株。•Ⅱ型通常是生殖器病毒株。•单疱病毒角膜炎是由Ⅰ型感染所引起。偶可见于Ⅱ型。•单疱病毒性角膜炎易复发眼部原发感染后病毒常在三叉神经节内长期潜伏，当机体抵抗力下降，或局部使用皮质类固醇、免疫抑制剂等时，潜伏的病毒激活，可沿三叉神经逆行至靶组织，引起复发。临床表现[原发感染]常见于幼儿，有全身发热和耳前淋巴结痛，唇部和皮肤单疱感染。眼部受累表现为急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹，大约2/3患者出现点状或树枝状角膜炎。[复发感染]1．树枝状或地图状角膜炎以点状角膜炎起病，逐渐融合成树枝状，常位于角膜中央，有睫状充血，局部或弥漫性角膜感觉减退。可向周围及基质层发展，形成地图状角膜溃疡。2．角膜基质炎盘状角膜炎是角膜基质炎的典型类型。角膜中央区基质呈盘状水肿，一般不伴有炎性细胞浸润，角膜上皮完整。严重者可出现角膜上皮微囊样水肿，甚至大泡。可有KP。荧光素染色显示使用类固醇激素后加重了树枝分叉的树枝状溃疡单疱病毒引起的树枝状溃疡（荧光素染色后可见溃疡）单纯疱疹感染（盘状角膜炎）引起的角膜混浊治疗1.抗病毒滴眼液、眼膏。2.树枝状、地图状角膜溃疡，禁用皮质类固醇，否则可导致感染扩散，角膜穿孔。3.但对于盘状角膜炎，可在使用抗病毒药物的治疗下短期滴用皮质类固醇眼药水，以减轻病毒抗原引起的免疫反应造成角膜的炎症破坏，有虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品眼药水或眼膏扩瞳。棘阿米巴角膜炎(acanthamoebakeratitis)•由棘阿米巴原虫感染引起。常因角膜接触棘阿米巴污染的水源特别是通过污染了的接触镜或清洁镜片的药液而感染发病。引起一种慢性、进行性和溃疡性角膜炎。手术前，致密的角膜混浊引起失明手术后，10%单丝尼龙线连续缝合的清亮的角膜穿透移植片角膜接触镜所致的并发症：1．角膜上皮水肿。2．角膜新生血管上皮下的新生血管。3．角膜上皮剥脱。4．角膜溃疡。5睑结膜可出现巨乳头结膜炎。无论何种接触镜均不要戴镜过夜。治疗局部应用抗真菌药物。忌用皮质类固醇。【健康指导】1．避免角膜外伤，治疗泪囊炎症。2．取角膜异物时严格无菌。1%荧光素眼水及0.5%丁卡因眼水，每周一次定期消毒，避免污染。3．戴角膜接触镜者，应注意无菌操作。【饮食指导】•要生活规律，避免熬夜、饮酒、暴饮暴食、感冒发烧、日光暴晒等诱因，才能减少旧病复发的危险。•宜多吃富含维生素及纤维素的蔬菜和水果。不要吃煎炸、辛辣、肥腻和含糖度高的食物。多食含有维生素A.C的食物也对眼睛有益。维生素C是组成眼球水晶体的成分之一。如果缺乏维生素C就容易患水晶体浑浊的白内障病。