角膜病

角膜病目的熟悉角膜炎对视力的危害。掌握角膜炎的临床基本症状及治疗原则。掌握感染性膜炎的临床表现及其治疗原则了解角膜先天性异常及角膜肿瘤。角膜的解剖角膜的解剖角膜的生理特点角膜的氧供来源：闭眼状态下：70%来自睑结膜血管20%来自房水10%来自角膜缘部血管睁眼状态下呢？角膜的生理角膜生理特点：1、透明。2、屈光力强：43D。3、相对免疫赦免性。4、病变时修复慢。5、感觉敏锐，病变时剌激症状重。6、非标准球面：中央1/3接近球面。角膜的生理角膜的屈光特性：光学区：中央1/3（约4mm),接近球形前表面：•曲率半径：7.8mm，最主要屈光•屈光力：+48.8D后表面：•曲率半径：6.8mm•屈光力：-5.8D总的屈光力（占70%）：+43DPentacam眼前节分析系统角膜各层组织药物渗透性上皮层：脂溶性物质基质层：水溶性物质角膜免疫特性常态下免疫赦免状态，利于角膜移植炎症状态下，免疫激活角膜的生理维持角膜正常生理功能的相关因素角膜组织解剖结构角膜缘功能角膜的神经反射眼附属器的解剖和功能泪膜的数量与质量全身情况角膜的病理生理感染性角膜炎常见。角膜不同部位病变类型不同：中央部：感染性病变常见。周边部：免疫性病变常见。角膜的病理生理角膜不同结构病变预后不同：上皮层：完全再生；前弹力层：不能再生，瘢痕愈合；基质层：瘢痕愈合；后弹力层：完全再生；内皮层：细胞移行；角膜云翳—伤及前弹力层角膜斑翳—达浅基质层角膜白斑—达深基质层二、角膜炎（Keratitis）患者A,男,28岁,两天前电焊时觉右眼不适，似有异物进入（具体不详），自行用盐水（自制）冲洗，冲洗后觉不适加重，伴眼红、眼痛、畏光、流泪，视力剧降。当地卫生所给予氯霉素滴眼液治疗,自觉症状无好转,眼痛及视力下降进一步加重,遂来我院求诊.病例分析角膜炎定义：各种原因导致角膜组织的炎症。病因：1.感染源性：外伤+感染细菌、真菌、病毒、棘阿米巴2.内源性：免疫性疾病，营养不良形3.局部蔓延：结膜炎→角膜周边部浸润性炎症巩膜炎→硬化性角膜炎虹膜睫状体炎→角膜内皮角膜炎分类感染性细菌、真菌、病毒、棘阿米巴等免疫性营养不良性神经麻痹性暴露性角膜炎临床病理过程1.浸润期充血、渗出、炎症细胞浸润刺激症状，角膜混浊→视力下降溃疡形成期：变性、坏死、脱落→角膜基质变薄→后弹力层膨出→穿孔（中央部形成角膜瘘）→眼内感染→失明溃疡消退期正确治疗→炎症消退→溃疡边缘浸润减轻→坏死脱落停止→症状+体征明显减轻。愈合期炎症控制→上皮再生、瘢痕修复→愈合外伤+致病菌→角膜浸润→痊愈→透明云翳角膜溃疡→愈合→角膜瘢痕斑翳白斑后弹力层膨出角膜穿孔→愈合→粘连性角膜白斑角膜瘘继发性青光眼眼内炎角膜葡萄肿失明角膜炎的临床表现症状：刺激症状：不同性状的分泌物视力不同程度下降眼痛流泪畏光眼睑痉挛体征睫状充血或混合充血角膜浸润溃疡形成角膜上皮缺损（荧光素染色使缺损区清晰）角膜炎的临床表现体征：愈合期：角膜新生血管并发症：虹睫炎--KP、前房积脓角膜炎的临床表现角膜炎的诊断角膜刮片及培养：1、去除表面分泌物，取角膜组织2、在病灶与非病灶交界处刮取（阳性率较高）3、刮片完毕，涂眼膏，预防感染加重角膜炎的诊断角膜共聚焦显微镜检查角膜炎的诊断依据：一、病史角膜外伤史、角膜接触镜佩戴史全身情况二、临床表现症状：眼部刺激症状体征：睫状充血、角膜浸润或角膜溃疡形态特征三、实验室检查：溃疡刮片镜检细菌、真菌培养治疗原则：控制感染：选用敏感抗生素减轻炎症反应：糖皮质激素促进溃疡愈合：生长因子减轻瘢痕形成。角膜炎的治疗角膜炎的治疗抗感染：①一般化脓菌：0.3%妥布霉素、0.3%氧（诺）氟沙星等。②绿脓杆菌：0.2%多粘菌素、0.3%妥布霉素、1%庆大霉素③真菌：0.5%二性霉素B，0.5%咪康唑，5%匹马霉素④病毒：0.1%无环鸟苷，干扰素.注：病情严重时：联合用药+全身用药糖皮质激素：细菌性：急性期不用，后期可减少瘢痕真菌性：禁用；病毒性：非溃疡型角膜基质炎合并虹膜睫状体炎时：扩瞳：如1%阿托品手术治疗：穿孔或即将穿孔角膜移植、羊膜移植角膜炎的治疗角膜炎各论一、细菌性角膜炎细菌性角膜炎的危险因素眼部角膜异物剔除术后倒睫佩戴接触镜慢性泪囊炎角膜外伤角膜病污染的眼液全身免疫缺陷糖尿病风湿病维生素A缺乏严重的烧伤昏迷抵抗力下降细菌性角膜炎临床特点起病急骤症状：眼痛、视力障碍、畏光、流泪伴较多分泌物：脓性或黏液脓性体征：结膜水肿、睫状或混合充血浸润病灶、溃疡形成可伴有前房积脓革兰氏阳性球菌所致角膜溃疡圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶，周围灰白基质浸润，边界明显。革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡快速发展、角膜液化性坏死、溃疡表面脓性及黏液脓性分泌物、基质变薄、大量前房积脓依据：一、病史角膜外伤史、角膜接触镜佩戴史、异物剔除史等二、临床表现症状：眼部刺激症状体征：睫状充血、角膜浸润或角膜溃疡形态特征三、实验室检查：溃疡刮片镜检、细菌培养+药敏试验细菌性角膜炎诊断药物治疗：抗生素治疗：及时、广谱、联合用药步骤：视病情而定怀疑感染扩散到眼内结膜下注射、静脉点滴细菌性角膜炎治疗抗生素选择：G+球菌---头孢菌素类G-球菌---氨基糖苷类革兰氏染色不明--头孢菌素类+氨基糖苷类联合用药选择：头孢菌素类+喹诺酮类淋球菌、链球菌--青霉素G表葡菌、金葡菌--万古霉素根据药敏试验结果及时调整细菌性角膜炎治疗用药途径：1.局部应用--最有效。频繁滴眼（15-30分钟1次）结膜下注射--行将穿孔或依从性不佳泪点胶原塞离子透入2.全身用药--穿孔、病灶扩散、穿通伤时应用。细菌性角膜炎治疗细菌性角膜炎治疗其他治疗睫状体麻痹剂1%阿托品眼药水或眼膏散瞳胶原酶抑制剂依地酸钠、半胱胺酸、四环素口服维生素B、C等药物角膜清创术（1/3厚度）角膜移植：细菌性角膜炎治疗真菌性角膜炎定义：致病真菌引起的感染性角膜炎症。发病特点：致盲率高温热气候多见收割季节多见抗生素及糖皮质激素滥用致发病率升高真菌性角膜炎真菌性角膜炎一、病因1、角膜擦伤（农作物其他植物）真菌感染（镰刀菌曲霉菌念珠菌酵母菌等）2、机体抵抗力下降(长期用广谱抗生素免疫抑制剂糖尿病等)真菌性角膜炎二、病原学丝状菌--植物性外伤为主要诱因曲霉菌属（烟曲霉菌）镰刀菌属（茄病镰刀菌）-镰胞菌首位弯胞菌属（月状弯胞菌）酵母菌--多继发于眼表疾病、免疫病念珠菌属（白色念珠菌）三、临床表现1.病史：植物性角膜外伤史、抗生素及激素长期应用史2.起病缓慢3.刺激症状轻4.多伴有视力障碍真菌性角膜炎真菌性角膜炎临床表现--病灶特点角膜中央区圆形椭圆形牙膏样外观：表面溃烂组织、脓苔灰白，似疏松的牙膏干燥感易刮掉伪足：边缘不齐伪足浸润卫星灶：病灶周围浸润病灶免疫环：周围一圈灰白线前房积脓粘稠（不易随体位改变）未穿孔时前房可查到菌体眼内炎（病原体在组织内）真菌性角膜炎不同病原菌表现不同：茄病镰刀菌：进展迅速，数周内可引起穿孔病情严重，易向深部浸润炎症反应重，易引起恶性青光眼等严重并发症。曲霉菌：病程发展较慢药物治疗效果好真菌性角膜炎不同病原菌表现不同：弯胞菌：局限于基质层，呈羽毛状进展缓慢对那他霉素效果好角膜穿孔等并发症少。真菌性角膜炎“苔藓样”、“牙膏状”白色高起角膜面病灶免疫环牙膏样真菌性角膜溃疡二诊断（一）病史1、诱因——角膜农作物其他植物擦伤史2、用药史——大量高档抗生素、激素（二）病灶特点1、牙膏样外观2、免疫环3、卫星灶4、伪足真菌性角膜炎三、实验室检查1、病灶刮片光镜下查菌丝孢子(病灶深处取标本多次)2、真菌培养琼脂培养基巧克力培养基3、组织活检4、角膜共聚焦焦显微镜病灶局部直接查病原体（仪器昂贵）真菌性角膜炎真菌性角膜溃疡治疗（一）抗感染1局部抗感染（为主）眼药多烯类二性霉素B匹马霉素咪唑类咪康唑嘧啶类氟胞嘧啶——用药注意事项：频繁点眼1次∕1h（病原体深药物不易进入组织内）病灶骚刮后－立即点药（有利于药物渗透）联合用药：针对不同菌属选择不同药物2、结膜下注射：严重者病例：全身抗感染口服伊曲康唑静脉点滴氟康唑注意事项：禁用激素真菌性角膜溃疡治疗真菌性角膜溃疡治疗（二）病灶清创1、方法机械法：骚刮药物：5－10％碘酊石炭酸三氯醋酸物理：冷冻2、作用清除病原体减轻感染清除溃烂组织形成新创面——利于炎症消退修复药物渗透吸收增强药效（三）散瞳：复方托比卡胺眼液、阿托品眼液等（四）加强营养促进角膜溃疡修复1.局部用药促进愈合贝复舒（含细胞生长因子）人工泪液（最好不含防腐剂）自家血清（点眼结膜下注射）2.全身用药维生素CB2AD3.饮食加强营养高蛋白高维生素（尤老年人）真菌性角膜溃疡治疗（五）手术治疗——感染严重、穿孔或穿孔倾向在有效药物控制下﹡目的：保留眼球挽救残余视力清除病灶缩短病程真菌性角膜溃疡治疗手术治疗方法：1.结膜瓣遮盖术2.清除病灶溃烂组织、脓苔3.烧灼射4.角膜移植术5.手术彻底切除病灶彻底清除前房及虹膜表面脓液渗出膜抗真菌药液冲洗前房眼球表面真菌性角膜溃疡治疗单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎病原学单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus,HSV)，为DNA病毒，人是HSV唯一的自然宿主，对人的传染性很强，HSV对神经组织及来源于外胚叶的上皮细胞有亲和力HSV-I：口腔、唇部、眼部HSV-II：生殖器,也可引起眼部感染单纯疱疹病毒性角膜炎一、病因：1.单纯疱疹病毒I型所致，也可为II型二.发病类型：原发感染：2岁内小孩多见首次感染仅1%发病，99%为亚型（带病毒者）复发感染：主要见于成年人，病毒再活化。病毒潜伏于神经节、角膜组织免疫力降低感冒发热应用皮质类固醇免疫抑制剂临床表现原发性：急性原发单疱病毒感染发热、耳前淋巴结肿大滤泡性结膜炎假膜性结膜炎眼睑皮肤疱疹点状或树枝状角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎复发感染：可有多种表现形式上皮型角膜炎(epithelialkeratitis)营养性角膜病变(neurotrophickeratopathy)角膜基质炎(stromalkeratitis)角膜内皮炎(endotheliitis)单纯疱疹病毒性角膜炎上皮性角膜炎(epithelialkeratitis)：由于上皮内HSV的复制所导致的感染性炎症角膜疱疹(cornealvesicles)树枝状溃疡(dendriticulcer)地图状角膜溃疡(geographiculcer)边缘性角膜溃疡(marginalulcer)单纯疱疹病毒性角膜炎树枝状角膜炎：角膜斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡，荧光素染色阳性单纯疱疹病毒性角膜炎树枝状角膜炎误用皮质类固醇或病情加重，溃疡融合为地图状单纯疱疹病毒性角膜炎营养性角膜病变(neurotrophickeratopathy)病史：有上皮性角膜炎病因：既不是免疫性的，也非感染因素，而是角膜神经损伤、泪液减少所致；长期的局部用药，尤其是抗病毒药可加重角膜病变基质型角膜炎(stromalkeratitis)：坏死性角膜基质炎（necrotizingstromalkeratitis）免疫性角膜基质炎(immunestromalkeratitis)单纯疱疹病毒性角膜炎角膜内皮炎(endotheliitis)：病毒介导的免疫性炎症反应角膜基质水肿，但并不伴有基质浸润水肿区的角膜后沉着物（KP）相应区域的基质和上皮水肿虹膜炎而非水肿区的角膜后则没有KP单纯疱疹病毒性角膜炎盘状角膜炎角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿一般不伴有炎性细胞浸润诊断与治疗诊断形态学：溃疡特征治疗抗病毒药物药物：局部或全身使用无环鸟苷1％三氟胸腺嘧啶核苷环胞苷阿昔洛韦、更昔洛韦眼夜或凝胶治疗干扰素配合抗病毒药物治疗防治细菌或真菌的混合感染盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒药物控制病毒复制树枝状或地图状角膜炎禁用手术治疗：角膜移植预防复发：1/3患者2年内复发