贵州省三级综合性医院等级评审标准_XXXX年2月_

电话/传真：[phone]Email：[e-mail]地址：北京市海淀区清河水木天成1号楼702室邮编：100085贵州省三级综合医院评审标准（试行）贵州省卫生厅二〇一〇年二月二十四日电话/传真：[phone]Email：[e-mail]地址：北京市海淀区清河水木天成1号楼702室邮编：100085目录说明…………………………………………………………………………………………………………………………………………………1贵州省三级综合医院评审标准分值表……………………………………………………………………………………………………………2贵州省三级综合医院评审一类指标………………………………………………………………………………………………………………4贵州省三级综合医院评审二类指标………………………………………………………………………………………………………………5贵州省三级综合医院评审三类指标1、医院管理………………………………………………………………………………………………………………………………………72、医疗质量管理与持续改进……………………………………………………………………………………………………………………203、医院安全………………………………………………………………………………………………………………………………………514、医院服务………………………………………………………………………………………………………………………………………545、教学科研管理与水平………………………………………………………………………………………………………………………576、技术水平………………………………………………………………………………………………………………………………………587、统计指标………………………………………………………………………………………………………………………………………598、附件：技术项目………………………………………………………………………………………………………………………………601说明一、一类指标为否决指标，共5项，在实施方案中一类指标中用“**”表示。二、二类指标为准入指标，共14项，在实施方案二类指标中用“*”表示。三、三类指标为评分指标，总分1000分。四、评分办法：1．一类指标只评价，不计得分，实行单项否决，有一项不合格，不予参加当年评审。2．二类指标只评价，不计得分，只要一条不合格即为该项不合格，14项指标中有三项不合格，延缓一年评审。3．三类指标实行记分制，各项目不实行倒扣分，分数扣完为止。五、其他第七部分统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。标准中所列“一年内”指评审前上一年度；“三年内”指评审前上三个年度。2贵州省三级综合医院评审分值表项   目 分值 扣分得分 项    目 分值 扣分得分 一类指标只评价，不计分1．非手术科室35二类指标只评价，不计分2．手术科室35三类指标10003．门诊20一、医院管理2004．急诊251．依法执业255．重症监护252．组织机构和管理256．临床检验253．人力资源管理257．病理质量204．医疗管理258．医学影像 205．公共卫生与应急管理259．药事管理406．信息管理2010．输血质量207．财务与价格管理3011．医院感染管理308．建设、设备和后勤保障管理2512．病案管理35二、医疗质量管理与持续改进520（五）护理质量管理与持续改进100（一）建立院、科二级质量管理组织25三、医院安全40（二）实施全程医疗质量管理与持续改进40   1．医疗服务安全15  3（三）医疗技术管理252．建筑、设备、设施安全15（四）主要专业部门质量管理与持续改进330  3．危险物品及要害部门安全10  项   目 分 值 扣分得分 项    目 分值 扣分得 分 四、医院服务501．教学管理与水平101．维护患者合法权益152．科研管理与水平402．服务行为和医德医风20六、技术水平1003．服务环境及服务流程15七、统计指标40五、教学科研管理与水平50最后得分4贵州省三级综合医院评审标准一类指标项目内容检查方法检查结果检查记录结果基本标准1．医院编制床位和实际开放床位数均应达到：三甲≥800张，三乙≥600张，三丙≥500张。查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查。医疗安全2．三年内未受到停业整顿、暂缓校验等行政处罚；3.三年内无定性为完全或主要责任的一级医疗事故；4.未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或100万元以上经济损失）。查阅当地卫生行政管理部门相关资料。依法执业5.《医疗执业许可证》按期校验；6.卫技人员与实际开放床位之比≥1.12:1；7.病房注册护士与实际开放床位之比≥0.4:1；8.不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；9.不得超范围开展诊疗活动；10.建立验收合格的HIV抗体初筛试验室；11.不得外包、租赁科室；12.按卫生部规定设置重症医学科；13.无违法、虚假医疗广告。同上，查上级卫生行政部门或医院资料。行风建设14.医德医风无重大缺陷。随机抽查100名出院病人满意度，病人满意度≥90％。城市卫生支援农村卫生15.按照卫生行政部门要求完成城市卫生支援农村卫生工作。按照卫生行政主管部门要求执行。5贵州省三级综合医院评审标准二类指标项目内容3检查方法检查结果1.床位使用率实际开放床位使用率不低于90%。查阅医院有关资料和实地考察。2.出院病人平均住院日三甲≤15天，三乙≤14天,三丙≤13天。查阅医院有关资料。63.主要科室高级卫生技术人员配备（不含外聘人员）注：A为主任医（技、护）师，B为副主任医（技、护）师,C为主治医（技、护）师。科室三甲三乙三丙内科8A4A4A外科8A4A4A妇产科2A1A1A儿科2A1A2B急诊科1A1A2B重症医学科1A1B1B耳鼻咽喉科1A1B3C眼科1A1B2C口腔科1A1B2C中医科1A1B2C皮肤科1A1B2C康复科1A1B2C病理科1A1B2C检验科1A1B2C药剂科1A1B2C麻醉科1A1B3C医学影像科1A1B3C核医学科1A1B1C输血科1A1B1C院感科1B(专职)1B1C护理1A1B1B查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案，70%科室达不到要求为不合格。卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室的可暂不考核。项目内容检查办法检查结果4.床位主要专科分科数三甲：内科、外科床位数相加≥50%，三乙≥55%，三丙≥60%（按实际开放床位数）。查阅有关资料。75.住院病历住院病历合格率≥90%。根据卫生部《病历书写基本规范（2002年修订版）190号文》标准进行评价。6.医院教学与进修1.为高等医学院校教学医院；2.具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。查阅相关资料、文件和记录。7.科研课题与成果三甲：三年内至少有1项国家级（或2项省部级）科研立项或2项省部级三等奖（或地厅级一等奖1项，或地厅级二等奖2项）以上成果；三乙：三年内至少有1项省部级（或2项地厅级）科研立项或2项地厅级三等奖以上成果；三丙：三年内至少有1项地厅级奖以上成果。查阅有关文件、证书和资料。8.完成指令性任务与县级医院建立对口支援和协作关系，参加突发性卫生紧急救援工作，参加所在辖区内医学急救网络等，完成率达100%。查阅有关资料。9.卫生技术人员学历结构三甲：硕士以上≥30名（其中博士≥5名）；三乙：硕士以上≥10名；三丙：硕士以上≥5名。查阅有关文件、证书和资料。10.外聘卫生技术人员管理外聘专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。本区域外聘人员报同级卫生行政部门审查备案；外区域外聘人员报同级卫生行政部门批准；所用外聘人员符合国家劳动人事制度规定。查阅有关文件、证书和资料。11.技术准入开展的医疗技术符合卫生部门准入许可。查阅有关文件、证书和资料。12.医疗收费收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务。实地调查。13.药品政策1.药品收入比例≤45%；2.药品执行国家集中招标政策；3.无不合格药品。查阅有关资料，实地抽查。14.信息管理医院信息管理符合卫生部门管理要求。查阅有关资料，实地抽查。8贵州省三级综合医院评审标准三类指标项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分一、医院管理200（一）依法执业251．严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章101．医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；2．医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等。医院内设科室名称规范；3**.医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；不得超范围开展诊疗活动。1.抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；2.查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分；3.未注册人员和执业助理医师单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。2．建立健全各项规章制度和岗位责任制81.医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；2.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。1.医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，制定的工作制度和岗位职责，不符合本院实际扣1分；2.抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分。3．医务人员严格遵守诊疗规范、常规7医院应严格执行卫生行政部门制定的诊疗规范、常规。随机抽查抽查5个科室，1个科室未认真执行诊疗规范和常规，扣2分。（二）组织机构和管理259项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分1．管理组织机构设置体现合理、高效，满足管理工作需要5有承担行政、后勤、医疗、护理、教学（含继续教育）、科研、人事、财务、审计、监察、纠风、信息、设备等职能管理部门，并起到应有作用。查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分。2．加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务5在执业许可证规定诊疗科目内，临床科室有12个以上一级科目，其中：内科有7个以上二级科目；外科有6个以上二级科目；妇产科应设妇科和产科；儿科有2个二级科目；设置有重症医学科，内科有CCU病房；医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、病理科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、胃镜室、输血科（血库）、消毒供应科（室）、营养科（室）;各科室具备开展正常工作的条件和设备。实地查看科室设置缺一个科室扣0.5分；缺1个科室扣0.5分；1个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分。3．实行院长负责制，积极推进管理职业化进程31．院级领导分工明确、各负其责；2．院级领导应将主要精力用于医院管理；3．院级领导不得兼任科室行政职务。1．院级领导分工不明确的扣1分2．抽查2位院级领导工作日程安排