角膜移植术

角膜移植术中山大学中山眼科中心海南眼科医院张亚茹主要学习内容角膜解剖与生理角膜移植术定义角膜移植术种类角膜移植手术适应症角膜移植术后并发症角膜移植术护理要点角膜解剖1、形态:角膜占眼球前方1/6,透明,向前呈半球形突出,呈横椭圆形组织；周边曲率半径逐渐增大;横径约为11.5~12mm,纵径约10.5~11mm,中央厚度约为0.8mm,边缘厚度约为1mm。2、正面观:角膜中央部与瞳孔对应的范围称为瞳孔区,瞳孔区的中央称为前极部;瞳孔区以外的部分称为周边区,边缘与巩膜延续的部分称为角巩膜缘。角膜解剖3、组织学分5层:上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮细胞层。其中上皮细胞层和后弹力层可再生。后弹力层对机械损伤抵抗力差，对化学和病理损伤抵抗力较高，且与基质层和角膜内皮层链接不紧密，在外伤或某些病理条件下，可能发生后弹力层膨出脱离。解剖解剖解剖解剖生理角膜透明、屈光、敏感主要生理功能：1、维持眼球完整2、保护眼内容物3、透过光线并参与屈光4、感知环境及外界刺激5、渗透作用等定义角膜移植术：是用透明的异体角膜材料，替换病变的不透明角膜，以达到增视、治疗某些角膜病和改善外观的目的。因为角膜本身不含血管，处于“免疫赦免”地位，是异体移植效果最好的一种手术。角膜的材料大多取自新鲜尸体（供体），取出时间越早越好，南方气温较高，以不超过死后4小时为宜，角膜上皮完整、基质透明、厚度不变者为佳，如将新鲜角膜材料经保存液或深低温(逐渐降温)特殊处理，则可保持数天或数周后待用。角膜取出后必须经过检测处理才能使用。角膜移植能否成活、不被排斥而保持透明，取决于多种原因，同种异体组织间的相容性抗体，占有重要地位，受主角膜本身的条件和手术技巧，也在很大程度上影响着角膜移植的最终结果。分类全层（穿透性）角膜移植术板层角膜移植术角膜内皮移植术全层（穿透性）角膜移植术以全层透明角膜代替全层混浊角膜。适应症包括中央性角膜白斑、角膜变性、圆锥角膜、顽固性角膜炎或溃疡及角膜穿孔等。按其手术目的可分为光学性、治疗性、成形性、美容性等方面。这种手术要求移植片内皮细胞有良好活性，故最好取自死后数小时内摘取的眼球，手术原则是根据病变范围选择适当口径的角膜环钻，分别作术眼及供眼角膜切除，作成移植床（术眼）及移植片（供眼），将移植片置于移置床上，缝线固定。术终可注气或林格液以恢复前房。手术成功的关键是不伤害术眼眼内组织及移植片内皮，并使移植片与移植床对位吻合良好。全层（穿透性）角膜移植术[板层角膜移植术是一种部分厚度的角膜移植。手术时切除角膜前面的病变组织，留下底层组织作为移植床。移植床通常很薄，甚至仅留后弹力层和内皮层。故凡角膜病变未侵犯角膜基质深层或后弹力层，而内皮生理功能健康或可复原者，均可行板层角膜移植术。临床常用于中浅层角膜斑翳或角膜营养不良性混浊，进行性角膜炎或溃疡、角膜穿孔、角膜肿瘤，以及一些条件差不能作穿透性角膜移植的眼球，为改良角膜条件先作板层移植。因手术不穿通眼球，故较安全，并发症少，但光学效果不如穿透性角膜移植术。板层角膜移植术【适应证】病变未累及角膜深基质层及后弹力层，内皮细胞功能正常的：1.角膜中央区中浅层瘢痕性混浊，直径＜6mm最佳。2.各中浅层角膜营养不良。板层角膜移植术板层角膜移植按术式分为前板层角膜移植、中间板层角膜移植和后板层角膜移植。深板层角膜移植术是一种完全去除病变的角膜基质组织直至暴露后弹力层,再移植供体角膜组织的手术方法,适用于所有未累及后弹力层和内皮的角膜疾病。深板层角膜移植适应证的主要对象是基质混浊但内皮健康者。板层角膜移植术与穿透性和普通板层角膜移植比较，深板层角膜移植主要具有以下优点：1、因后弹力膜及内皮细胞是受体自己的，术后不存在内皮型排斥反应；2、因受体的角膜基质层完全被剥除，术后角膜透明性恢复的效果与穿透性角膜移植相当；3、术后发生散光的程度比穿透性角膜移植小；4、因为保留了受体自己的后弹力膜和内皮细胞，所以内皮不健康但基质正常的供体角膜材料也可有效使用。手术方法通常依据患者具体情况及角膜材料情况而定。病变在瞳孔区以前常做穿透性角膜移植，现在一般行深板层角膜移植术。术后并发症1排斥反应：所有移植他人的组织都有可能出现排斥反应。一般表现为睫状充血、眼痛，突然视力下降，角膜移植片混浊。前房出血：出现前房出血时应嘱患者限制活动，半坐卧位卧床休息。少量出血时应用敷料包封术眼，出血量较多则包封双眼，以限制眼球运动。全身使用止血剂使眼压恢复正常。浅前房：发生浅前房的主要原因为切口渗漏。若创口较小(3mm)，且对合整齐，采用加压绷带包扎，一般能使前房重新形成。若创口渗漏较大(3mm)，尤其是对合不佳，伤口间有虹膜组织嵌顿者，包扎无效，应及时采取创口修补术。使用脱水剂恢复前房。术后并发症2眼部感染：是最严重的术后并发症，常于术后1～3个月出现，其原因多数为患者抵抗力差，眼部大量使用抗生素、皮质类固醇药物，引起二重感染所致，此时我们积极与患者沟通，了解其心理状况，消除恐惧心理，增强继续治疗的信心。继发性青光眼角膜缝线松脱手术后屈光不正等术前护理要点按内眼手术护理常规心理护理：向患者及家属介绍病情、手术目的、治疗效果及手术配合知识，解除思想顾虑以积极配合治疗缩瞳:穿透性角膜移植术前缩瞳可减少做角膜环钻植孔时损伤晶状体的危险，也有利于做移植床时的中央定位，还有利于术毕注气或注液以重建前房。降眼压:为使术中眼压稳定，术前要降眼压，使手术过程不出现晶状体虹膜隆起，保证手术顺利进行。术前充分降低眼压、软化眼球，是穿透性角膜移植手术成功的关键之一。注意：角膜有穿孔可能及已穿孔者冲洗结膜囊是勿翻眼睑，动作轻柔。术后护理要点1按内眼手术护理常规休息与活动：术后多休息，减少眼球运动，避免头部用力及术眼碰伤，协助生活护理。角膜内皮移植无缝线，术后三天宜面向上平卧，以促进植片与植床结合。饮食护理:术后半流饮食一天，予易消化、营养丰富食物，避免进食过硬及辛辣刺激性食物，以免咀嚼肌过度运动影响切口愈合。病情观察:1、术后每天换药，一般双眼包扎２～３天，以促进植片与植床结合（板层角膜移植术因缝线较少，包扎时间可视病情延长至5~7天）。观察绷带有无松脱或过紧，敷料有无渗血渗液。2、眼压观察：观察术眼有无眼脹眼痛，头痛、恶心、呕吐等，监测眼压情况3、角膜移植片的观察：观察移植片是否透明，切口对合情况，植片及缝线是否在位。术后护理要点2用药护理：1、遵嘱用药：抗生素的应用视病情而定，一般全身用药２～３天。糖皮质激素静滴3～5天，改口服，10天后改生理量服１～３个月（真菌感染者慎用），一周后视情况应用免疫抑制剂（环孢素a、他克莫司）、角膜上皮营养剂、非甾体类消炎药等。针对不同感染的原发病继续使用有效的抗感染药物。化脓性角膜溃疡术后虹膜反应较重，应予散瞳药，以避免虹膜后粘连。2、用药过程观察药物不良反应3、眼部上药动作轻柔，避免加压眼球，注意无菌操作，滴眼瓶口及眼膏软管口不能碰到角膜植片，因角膜知觉未恢复。术后护理要点3健康指导术眼绷带加压包扎的目的：为促进植片与植床平整愈合、减少植片与植床间界面疤痕，术后需绷带加压多闭目休息，减少瞬目，保持眼部清洁，勿用力挤眼及用手揉眼外出戴防护镜，避免头部用力及碰撞术眼保证充足睡眠，注意用眼卫生，尽量少看电视，避免强光刺激，阅读时间不宜超过一小时最好禁止游泳，以防感染；避免日晒、眼部热敷，保护角膜植片保持大便通畅，勿用力排便，养成定时大便的习惯少去公众场所，注意保暖，预防上呼吸道感染，尤其是病毒性角膜病变患者，易导致病情反复发作术后护理要点4建议全休三个月，术后一年内避免重体力劳动和剧烈运动出院后遵嘱用药，注意点眼时动作轻柔，避免加压眼球，不能碰到角膜植片；滴眼剂宜放阴凉避光处定期复诊：出院一周复诊，以后遵嘱随诊角膜缝线一般6个月以后拆除，根据恢复情况可一次性拆除或部分拆除角膜排斥反应没有时间限定，如出现眼红、眼痛、视力下降，角膜植片混浊等情况，应及时就诊生育指导：应用激素或免疫抑制剂期间或停药后半年不宜生育知识拓展角膜移植术后的处理和自我保健对角膜移植成功非常重要。要宣教到位。角膜移植术后约4天~1周可出院（植片与植床结合情况，角膜缝线是否在位），但因角膜移植术的免疫排斥反应问题是导致术后失败的主要原因，故病人出院后还需继续用药治疗（激素类、非甾体类消炎药、免疫抑制剂、角膜上皮营养剂等）。由于这些药物的副作用较多，因此用药时间、方法和剂量要严格按医嘱执行，不能随意加减，更不能随意停药，以防激素反跳等不良反应。嘱咐病人要按时复诊，尤其是出院早期应每周一次;若病情无特殊，一个月后可每月一次，待角膜缝线拆除后，每三个月复查一次，如有特殊情况需随时复诊。中山大学中山眼科中心海南眼科医院张亚茹[e-mail]谢谢！