血透中抗凝药物的使用

血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭最主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的上升和国家经济的发展，血液透析患者的数量逐年上升。血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。应用抗凝剂的目的保持良好体外循环状态。预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险。减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。血液透析应用抗凝剂的目的提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行如何在血液透析中合理应用抗凝剂出血凝血功能异常止血功能异常血栓栓塞疾病的风险感染、肿瘤心肌梗塞、脑血栓、深静脉血栓选择抗凝方案前需要考虑的问题凝血状态华法林、抗血小板药物的使用先天性凝血因子缺乏大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ活性降低滤器材质合成膜血仿膜纤维素膜选择抗凝方案前需要考虑的问题增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、枸橼酸钠抗血小板药物：阿司匹林等血液透析常用的抗凝药物肝素普通肝素（heparin）分子量5000～20000肝素在体内具有很强的抗凝活性普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析常用的抗凝剂出血倾向肝素诱发的血小板减少症（HIT）高脂血症骨质脱钙加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险肝素的副作用低分子肝素（LMWH）：分子量2000~12000，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。UFHLMWH意义分子量13－18KD3－8KD来源猪或牛粘膜提炼蛋白结合率高低半衰期（静脉）短长（约2h）以抗Xa活性计算半衰期（皮下）45－60min4h皮下注射生物利用度50％90－100％PF4充分部分鱼精蛋白充分部分动物试验*清除血管内皮系统肾脏普通肝素和低分子肝素的差异普通肝素的缺点易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收影响脂质代谢干扰血小板功能不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小低分子肝素优点低分子肝素各不相同不同的低分子肝素制备工艺不同分子量分布各不相同理化特性不同抗凝疗效不同不同的适应症克赛，抗凝效果最佳的低分子肝素克赛，抗Xa因子活性更强更持久的LMWH局部枸橼酸盐抗凝法钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出阿加曲班（Argatroban）为人工合成的高度选择性凝血酶抑制剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小板积聚作用。由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。谢谢