血透充分性及评估

血液透析的充分性及评估岳红军汝州市第二人民医院肾内科内容•血液透析充分性的定义及评估指标•达到充分性所采取的措施•尿毒症毒素及其分类•尿素清除指数Kt/V的测定•影响血透充分性的因素及对策汝州市第二人民医院肾内科透析充分性的定义•广义患者通过治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量汝州市第二人民医院肾内科透析充分性的定义•狭义透析对小分子的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数Kt/V，包括单室Kt/V（spKt/V），平衡Kt/V（eKt/V）和每周标准Kt/V（std-Kt/V）和尿素下降率（URR）.汝州市第二人民医院肾内科评价指标•临床综合指标临床症状如食欲、体力等；体征如水肿、血压等；干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标、营养指标包括血清白蛋白；影像学检查如心脏超声波等尿素清除指标：URRspkt/Vekt/Vstd-kt/V汝州市第二人民医院肾内科充分性评估及其标准（-）•病人自我感觉良好•透析并发症少，程度较轻•血压和容量控制较好，透析期间体重增长不超过干体重的3%-5%•透前血压＜140/90mmHg，透后血压＜130/80mmHg充分性评估及其标准（二）•电解质和酸碱平衡指标基本在正常范围•营养良好，有适当的肌肉组织•血液透析溶质清除较好，小分子溶质清除指标单次血透URR≥65%，spKt/v≥1.2；目标值URR70%，spKt/v达1.4血透充分性的目标达到干体重、血压控制溶质清除充分贫血纠正钙磷代谢平衡酸中毒纠正营养良好并发症少或无症状轻微生活质量好，回归社会患病率、死亡率低透析不充分的表现•毒素潴留过多皮肤干燥、瘙痒、汗排不出，肤色黯贫血症状消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）钾、磷潴留过多高钾血症钙沉着水潴留过多高血压心功能不全心包炎肺水肿检测血透充分性的重要性•血透充分性是规范化透析治疗的重要组成部分•透析剂量与病人存活率显著相关采取哪些措施达到充分透析呢？达到充分透析可采取措施（一）1.加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定透析时间及每周计划。2.定期评估、调整干体重3.控制透析间期体重的增长，间期体重增长不超过3%-5%，一般每日体重增长不超过1kg。4.加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预。达到充分透析可采取措施（二）5.调整透析时间和频率，用生物相容性和溶质清除性能好的透析器，调整透析参数等方式，保证血透对毒素的有效充分清除。6.改变透析模式（如血液透析滤过、高通量透析等）提高对中大分子毒素的清除。7.定期评估有无尿毒症综合症（心血管、钙磷代谢、贫血），及时调整治疗方案。干体重的定义•通常指透析结束后患者将要但还没有发生低血压综合征时的体重。•两种含义：1.每次透析时超出正常的细胞外液量的纠正2.如果再进行额外超滤将要出现低血压干体重的评估A.临床评估方法通常干体重是根据患者的症状、体检和辅助检查共同设定的粗略值，包括患者无不适主诉、血压正常、无水肿及体腔积液（胸、腹水、心包积液）、无肺淤血、X线胸片心胸比＜55%时的体重。B.有条件的单位可采取：干体重评估新方法技术原理优点缺点血心房利钠肽心房压力增高时释放，容量过重时水平增加易应用，对容量负荷敏感受心衰影响，不能发现容量的不足，正常值尚不确定超声法超声测量下腔静脉直径与体表面积之比（VCD），达干体重时VCD在8-15mm/m2反映血容量，对水负荷敏感受心衰影响，测量误差，患者变异大放射学评估透析后若胸部X线片显示肺门血管宽度及心脏横径缩小，心胸比＜0.5，则达到干体重易操作患者变异大血容量检测Hct或蛋白浓度变化与血容量成反比易操作，透析实时测量血容量不完全取决于水合状态，患者变异大生物阻抗人体电阻抗与体液量成正比，光谱分析可区分细胞内外液易操作，重复性好易受体温及离子影响，容量变化不敏感干体重•干体重是个变量，随病情及营养状况等变化而变化，如病情稳定，营养状况良好，则干体重增加；反之则下降。•干体重的评价尚无金标准，临床物理检查对干体重的判断准确性欠佳，新技术有助于较准确地设定干体重，但新技术亦存在各自的局限性，故对干体重的判断需结合患者自身状况综合考虑。•定期检测，至少每月一次尿素清除指数Kt/V的测定Kt/VKt/V是评价小分子溶质清除量的重要指标。主要是根据尿素动力学模型，通过测定透析前后血尿素水平并计算得来。目前常用的spkt/V、ekt/v和stdkt/V，其中以spkt/V因计算相对简单而应用广泛。Kt/V•K是透析器的尿素清除率，单位是L/min，它是单位面积的清除率（K0A）和血液流速与透析液流速的函数。•t是透析时间，单位是min•V是尿素分布容积（体重*0.58），单位为L•Kt/V是无单位的比值，反映每次透析的尿素清除分数，也叫尿素清除指数。（一）spKt/V的计算•spKt/V=-In(R-0.008t)+（4-3.5R）*UF/W•In为自然对数•R=透后BUN/透前BUN•t=透析时间（h）•UF=超滤量=透后体重-透前体重（L）•W=透后体重（kg）Kt/V测量偏差的原因分析•治疗时间•血流速度•血标本采集•透析器•其它治疗时间•没有达到透析处方要求1.透析中出现并发症，并因此提前中止或中间暂停透析2.患者迟到，或因穿刺困难影响治疗时间3.机器报警，使实际时间短于处方时间血流速度1.因血管通路或透析并发症等原因，透析中减慢了血流速度2.血流速度相对减慢；如血管通路原因导致血流速度难以达到透析处方要求，此时虽然设定血流速度较高，但大部分为在循环血流，为无效血流血标本的采集•血标本的采集不规范可影响Kt/v计算1.透前血，是否在透析开始前采血，使用导管者是否将封管液全部抽出并丢弃。2.透后血，是否停止了超滤，血流速度是否调低或停泵，是否将透析液设为旁路，血流调低后是否有一定的稳定时间。血标本的正确留取方法•准确留取血标本是精确评价Kt/V的前提•按血管通路及抽血时间不同，如下操作：1.透前；动静脉內瘘者；于透前从静脉端內瘘穿刺处直接抽，针不要预冲深静脉置管；于透前通过导管先抽出10ml血并丢弃，在收集血样，避免被肝素溶液等稀释。血标本的正确留取方法•透后；透后样本若被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量。在透析将结束时，将超滤率设为零，减慢血流量50-100ml/min，维持10秒停血泵，在20秒内从动脉端采血。设超滤率为零，然后将透析液设置为旁路，血液仍以正常速度运转3-5min后，从血路管任何部位采血。另注意；透析器是否有凝血。血标本尽快送检透析方案的调整•是否每次透析时间充分，必要时适当延长。•保证血流量达到处方要求。•规范采血•定期评估血管通路，检测血流量及在循环情况。至少每3个月检测一次。•合理选用透析器•治疗中严密检测，包括管路和透析器凝血压，各种压力检测结果，各种透析参数设置是否正确。总结•希望本次课件探讨能起到抛砖引玉的作用•希望大家能有一个系统的充分性及其评估的概念，•希望我们的患者能在此次课件后不再有这样及那样的问题。