特殊情况下的心肺复苏

特殊情况下的心肺复苏福建医科大学省立临床学院林世荣主要教学内容21气道异物阻塞电击伤5淹溺4低温3创伤6妊娠期心肺复苏2福建医科大学省立临床学院林世荣气道异物阻塞福建医科大学省立临床学院林世荣气道异物阻塞与处理◊气道异物阻塞（FBAO）的原因◊气道异物阻塞的表现：◊部分阻塞；◊完全阻塞；福建医科大学省立临床学院林世荣Heinlich征象◊患者被食物或异物卡喉后将会用手放在喉部，此即Heimlish征象。此时可以问，你卡了吗？或观察：病人不能说话、呼吸困难，同时面、唇青紫。甚至失去知觉。福建医科大学省立临床学院林世荣气道异物阻塞的表现◊Heimlish征福建医科大学省立临床学院林世荣气道异物阻塞与处理◊Heimlish手法是美国Heimlish教授1974年在情急之中无意间发明的抢救食物、异物阻塞的简便、有效的操作手法，第一位获救者是他的妻子。此法在美国已家喻户晓，常组织数万人参加演练。福建医科大学省立临床学院林世荣Heimlish手法◊其原理是用双手给膈肌下软组织以突然向上的压力，进而压迫两肺下部，驱使残留肺部的气流进入气管，逐出气管内异物。◊还应用于溺水的抢救，操作时，压迫上腹部使膈肌抬向上方，胸腔容积减少，驱使约1000～1300ml的空气以200L/min流速经气管冲出，这一力量足以把呼吸道水分驱赶出来。福建医科大学省立临床学院林世荣解除气道异物阻塞◊腹部冲击法（heimlish法）福建医科大学省立临床学院林世荣◊腹部冲击法（heimlish法）福建医科大学省立临床学院林世荣具体方法◊成年或儿童病患站立时，从其背后，一手握拳，拇指对准其肚脐与剑突中线，另一手包住拳头并握紧，两手快速向上方连续挤压5下。福建医科大学省立临床学院林世荣具体方法◊如果病患倒下，使其仰卧，打开气道，施术者跨坐其大腿，两手十指互扣并翘起，掌根置于其肚脐与心窝中线，快速向下并往前推压5下。◊对较小儿童，可用你的中指和食指放在患儿的胸和腹部，快速向上压迫，动作要轻柔，重复实行直至异物排出。福建医科大学省立临床学院林世荣具体方法气道异物清除福建医科大学省立临床学院林世荣具体方法◊如果病患为孕妇或肥胖者，则改压胸外按摩的位置，也就是病患胸骨中央距离下端两指幅处。◊胸部冲击法福建医科大学省立临床学院林世荣具体方法◊如果自己发生哽塞，无人相助，可握拳挤压上述位置，或使劲压靠椅背、桌缘等凸出物品。福建医科大学省立临床学院林世荣解除气道异物阻塞◊对意识丧失者解除方法福建医科大学省立临床学院林世荣具体方法◊对意识丧失者的抢救方法立即进行CPR,如有第二名急救人员在场，一人进行施救，一人启动EMSS。◊患者保持平卧，用舌-上颌上提法开放气道，并试用手指清除口咽部异物，如通气时患者胸部无起伏，重新摆放头部位置，注意开放气道状态，再尝试通气。◊如异物取除，气道开通后仍无呼吸，需继续缓慢人工通气，再检查脉搏、呼吸反应，如无脉搏即行胸外按压。福建医科大学省立临床学院林世荣器械开通气道◊异物手法无法清除时，应考虑进一步的抢救措施。如KELLY钳，MAGILLA镊，环甲膜穿刺或切开术，以开通气道。福建医科大学省立临床学院林世荣环甲膜穿刺福建医科大学省立临床学院林世荣小儿的异物阻塞与清除◊1岁以上小儿使用heimlish手法清除异物；◊婴儿推荐使用拍背/冲胸手法；◊意识丧失的患儿，应立即采取措施清除异物。福建医科大学省立临床学院林世荣小儿的异物阻塞与清除◊拍背/冲胸手法福建医科大学省立临床学院林世荣创伤性心搏骤停福建医科大学省立临床学院林世荣创伤性心脏骤停的原因◊气道阻塞、严重开放性气胸、支气管损伤或胸腹联合伤的缺氧；◊大量血液丢失导致低血容量和氧的输送障碍；◊心脏、主动脉或肺动脉等重要脏器损伤；◊张力性气胸，心脏压塞引起心排血量急剧降低；◊中枢神经系统严重创伤；福建医科大学省立临床学院林世荣现场救治◊不管出诊及创伤急救中心的反应有多快，在医院外，由创伤所致的心脏骤停极少能够救活。◊最终成活者通常是年轻者、可处理锐器伤并且在院外得到早期气管内插管和快速的转运到达创伤治疗中心（通常不超过10分钟）。福建医科大学省立临床学院林世荣现场救治—成功的条件时间就是生命：院前抢救的重点是安全的解救，妥善的固定，迅捷的转送。福建医科大学省立临床学院林世荣院前现场急救◊对确定创伤并发心搏骤停患者，应立即在现场进行CPR，同时迅速转送至能作出决定性处置的医院；◊救护车上应备有AED，掌握时机给予AED除颤；◊开放气道，最好作好气管插管；◊可在急救车上气管插管、静脉输液；福建医科大学省立临床学院林世荣院前现场急救——循环支持◊判断大动脉循环，及时进行胸外按压和人工呼吸。◊胸外按压频率要达到100次每分钟，人工呼吸要达8到10次每分钟，同时还要注意避免过度通气。◊保证胸外按压的质量和频率。如果在现场有多个抢救者时，大约2分钟就该换一个胸外按压者福建医科大学省立临床学院林世荣院前现场急救——呼吸支持气道堵塞可能：◊呕吐物、痰、泥土、义齿可阻塞气道。◊颅脑损伤后昏迷，舌根可下坠阻塞咽喉入口，◊颈部、面颌部伤，血凝块和移位肿胀的软组织可阻塞气道，◊咽喉或气管的软骨骨折可引起气道狭窄，故应迅速除去堵塞气道的各种因素。福建医科大学省立临床学院林世荣院前现场急救——呼吸支持◊托颌法:优先建立气管通道，托起患者的下颌打开气道（托颌法而不是仰头抬颏法，以免损伤脊髓）。◊安装颈托:当出现多发性创伤或出现有包括头部和颈部创伤时，在基础生命支持的操作过程中，抢救者必须固定患者的脊柱。◊如果可能的话，应该由助手负责固定头部和颈部直到由训练有素的人安装好脊柱固定器。福建医科大学省立临床学院林世荣仰头抬颏法及托颌法福建医科大学省立临床学院林世荣院前现场急救——呼吸支持◊气道开放后，及时对呼吸进行评估。必要时用气囊、鼻罩或者面罩进行人工呼吸。如有条件，最好作气管插管。◊人工呼吸频率不宜过快，以免造成胃胀气。在保证气道通畅、潮气量足够的情况下，如果未见胸廓起伏，要注意排除张力性气胸和血胸。福建医科大学省立临床学院林世荣院前现场急救——处理伤情◊在CPR同时，应对最紧急的伤情作必要的初步处理：◊开放性气胸：一目了然，应立即用无菌纱布暂时封闭胸部创口；◊张力性气胸：立即用粗针头在锁骨中线第2肋间作穿刺，有助于明确诊断，又可暂时减压。福建医科大学省立临床学院林世荣院前现场急救——处理伤情◊如对体表大出血应给予无菌纱布压迫止血并适当包扎；◊现场如遇多个严重创伤患者，而院前急救人员一时人手不足，应注意抢救的优先次序。福建医科大学省立临床学院林世荣院前现场急救——安全转送◊在转送和治疗中应特别注意固定脊柱。◊在怀疑患者有严重损伤时，在转送过程中，为了避免延迟，固定和稳定患者显得尤为重要。福建医科大学省立临床学院林世荣院前现场急救—安全转送◊病情：整个干预治疗过程中，都要注意受伤者的反应，密切观察病情变化。◊转运：搬运时注意保护脊柱。转运途中，可做气管插管、急救车上如备有除颤器，需要时可做电除颤。福建医科大学省立临床学院林世荣急诊室的处置—继续CPR继续心肺复苏，建立人工气道，人工辅助呼吸，必要时行AED除颤。同时迅速判断引起心搏骤停的主要原因。福建医科大学省立临床学院林世荣急诊室的处置—紧急补液的原则：◊尽快建立两条以上静脉通道，快速、大量补液；◊补液注意合理选用晶、胶、血的比例，以补晶体液为主。◊根据失血量进行充分的补液。晶体与胶体的比例一般为2：1，严重大出血时可为1：1福建医科大学省立临床学院林世荣急诊室的处置—血管活性药物应用创伤性休克时，适当应用血管活性药物可以扩张毛细血管前括约肌利于组织灌流，但应在充分补液扩容的基础上进行。福建医科大学省立临床学院林世荣急诊室的处置—多发伤治疗原则◊积极处理原发创伤对于患者成功复苏具有重要的意义。◊多发性伤患者抢救手术的原则：在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤的脏器，减轻伤员的负担，降低手术的风险性，挽救伤员的生命。◊后续的治疗：包括营养支持，预防感染，保护重要脏器功能，预防多脏器功能衰竭，DIC等。福建医科大学省立临床学院林世荣福建医科大学省立临床学院林世荣低温（Hypothermia）福建医科大学省立临床学院林世荣低体温的特点◊严重的低体温（体温30℃）伴随着心排血量和组织灌注下降，机体常有显著功能降低，表现出类似临床死亡的表现。◊低温时心脏对药物、起搏刺激和除颤反应明显下降。◊因此低温心脏骤停的救治原则是：在积极处理低体温的同时进行CPR。福建医科大学省立临床学院林世荣低体温患者的一般治疗◊保温：除去湿衣物，避免患者继续暴露于冷环境中，防止进一步的蒸发散热；◊保持平卧位，避免粗暴搬动；◊测量中心体温和心率。福建医科大学省立临床学院林世荣低体温患者的复温治疗有心脏搏动的低体温◊轻度（34℃）：被动复温（覆盖保暖毯，或将患者置于温暖环境）◊中度（30℃～34℃）：主动的体外复温（通过加热装置包括热辐射、强制性热空气通风和热水袋等进行复温）◊重度（30℃）：主动的体内复温（指采用加温加湿给氧（42～46℃），加温静脉输液（43℃），腹腔灌洗、食道复温导管和体外循环等有创技术复温）福建医科大学省立临床学院林世荣低体温患者的基本生命支持心跳停搏的低体温◊中度（30℃～34℃）：开始CPR，尝试除颤，建立静脉通道，静脉给药，延长给药间隔，积极体内复温。◊重度（30℃）：开始CPR，尝试除颤一次，并在最初除颤后立即CPR、复温和快速转送。在体温未高于30℃时不给予药物，积极体内复温。福建医科大学省立临床学院林世荣复温方式的选择◊被动复温：用于有自主循环的轻度低体温患者；◊主动体外复温：用于有自主循环的中度低体温患者；◊主动体内复温：用于重度低体温患者和心搏骤停的患者。福建医科大学省立临床学院林世荣低体温高级心脏生命支持侵入性复温技术包括：◊加温加湿给氧（42℃～46℃），◊43℃的温暖的静脉液体（生理盐水），◊温暖液体的腹腔灌洗，◊通过胸导管行热盐水胸膜腔灌洗，◊通过部分旁路分流和心肺分流术行体外血液加温。福建医科大学省立临床学院林世荣低体温高级心脏生命支持◊除颤：如果发生室颤或室速，应该进行除颤。◊如果患者对于开始的药物治疗和除颤未能见效，应推迟下一次除颤和继续给药，直到中心体温升高至30℃。福建医科大学省立临床学院林世荣低体温高级心脏生命支持◊静脉给药：◊心血管药物、起搏刺激和除颤对处于低温的心脏会无效应。◊药物的代谢降低，我们注意在严重低温患者，如重复给予作用于心脏的药物，在外周循环中药物可累积至中毒水平。◊如患者核心体温30℃，静脉给药常常被禁止，如患者核心体温30℃，可以静脉给药但要增加给药间隔。福建医科大学省立临床学院林世荣低体温高级心脏生命支持◊补液治疗：低温超过45～60分钟的患者在复温过程中血管扩张，血管床容积扩大，需要及时补液。◊因为在严重低温前常伴有其他的机能紊乱（如：药物过量、滥用酒精或外伤），临床医师必须在治疗低温的同时寻找并治疗这些根本病因。福建医科大学省立临床学院林世荣低体温的抢救程序去除湿衣服避免热量丢失和风吹保持平卧位避免粗暴搬动测量中心体温测量心率评估反应、呼吸和脉搏有呼吸、脉搏无呼吸、脉搏测量中心体温复温处理直至中心体温35℃，恢复自主循环。开始CPR，主动体内复温尽早给予ALS，主动体内复温，转送医院福建医科大学省立临床学院林世荣淹溺（Drowning）福建医科大学省立临床学院林世荣淹溺的基本概念◊淹溺：是呼吸道被液体介质淹没引起原发性呼吸功能障碍的过程，患者气道入口处存在液体/空气界面，无法通气导致缺氧。福建医科大学省立临床学院林世荣淹溺的主要死亡原因◊淹死主要原因为窒息缺氧，过程十分短暂，往往只有4～7分钟；◊电解质紊乱(淡水淹溺者血钠、氯化物浓度降低；海水淹溺者则增高)和高血钾导致心室纤颤；◊急性肺水肿；◊跳水或潜水容易撞击头部硬物导致颅脑外伤，患者在水中昏迷、死亡。福建医科大学省立临床学院林世荣现场抢救—基本生命支持水中救援福建医科大学省立临床学院林世荣倒水处理◊营救者一腿跪地，另一腿屈膝，把淹溺者腹部置