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十堰市太和医院泌尿外科姚启盛杨勇王小康陈丛波黄力成功的经皮肾镜术依靠各种原因。而成功的进路和降低死亡率要求掌握肾内解剖和准确的外科手术。尤其是对经皮肾镜术，术中和术后出现的并发症的正确处理更显得重要。一、病例选择和术前准备经皮肾镜术禁忌症：不可纠正的出血性疾病。未控制好的尿路感染病人身体状况不能耐受手术。身体体型不能建立安全的肾造瘘通道。对有肠道疾病的老年患者（憩室，慢性便秘）术前灌肠可减低术中损伤扩张的结肠机会。血管栓塞的并发症较少，但术前应排除一些危险因素。对于复杂性的病例(如鹿角形肾结石，肾盏憩室,手术史)。最好是术前先行CT检查，评估经皮肾通道与胸膜，肝，脾，肠的局部解剖关系。二经皮肾通道的并发症1、经皮肾穿剌造成的出血为避免多次穿剌造成肾实质损伤出血。下述的几点很有帮助：对行经皮肾镜术的病人，常规地先行逆行输尿管插管。术前审慎了解病人解剖情况十分重要，除常规IVP造影外，必要时要参照CT。通过肾乳头和肾漏斗的轴线穿入肾收集系统十分重要，避免从漏斗弯进入而撕裂血管造成大出血。2、肾造瘘通道扩张时时造成出血肾造瘘通道扩张造成肾实质损伤出血更为多见，更严重。微造瘘扩张术，与传统经皮肾手术相比，扩张通道在F23以下，减少了术中出血的发生，更安全。放置导丝，选择导丝的种类。可减少并发症的发生导丝的放置导丝最好能经肾盏到肾盂送入输尿管。不能送入输尿管则尽量将导丝送进积水的肾盏内。导丝的选择导丝最好是导丝杆身较硬，不易成角。斑马导丝可能是较好的选择。容易出现成角打折普通的导丝。最好不用3、通道迷失通道迷失往往是灾难性的，如在手术开始阶段出现，可试行镜下寻找，如无法找到，则只能重新穿刺。如在手术结束阶段出现，经B超或X线检查无结石残留时，可缝合皮肤及皮下组织，按压穿刺通道，采用无管化处理，同时观察腰部局部体征，行B超检查肾周情况，如有肾周包块进行性增大，必要时行开放手术止血或介入栓塞止血。三、周围器官的损伤1、胸膜损伤并发症占6%经十一肋穿剌肾上盏，试图建立经肾上盏进路的病例，发生胸膜损伤较多见。术前最好行CT扫描了解其解剖关系，设计穿剌进路。有症状的病人放置闭式胸腔引流管，引流胸腔的气、水和血。出现胸膜疼痛，对症处理。2、肝脾损伤有危险因素的病人，如酗酒者要特别慎重，穿剌通道最好选择经肾下盏进路，如要经肾上盏进路，则术前作CT扫描，分析解剖层次。如果在建立肾通道中，经过肝脏时，一般后果并不严重，除非在扩张中将肝内大的血管损伤。发现肝脏受创而未出现大出血时，应行逆行输尿管插管引流。B超引导下有望减少肝脾损伤的发生3、结肠损伤造成损伤的器官,相对常见的是结肠。结肠损伤后最严重的是出现感染。结肠损伤的病变主要原因是：部分病人存在先天性解剖异常。左肾有慢性梗阻或其他引起降结扩张的疾病。先前曾行腹部手术，而肾脏活动度较大者。一旦出现结肠被穿过，损伤。一般先行保守治疗。保证肾尿液引流，逆行插输尿管导管。在X光透视监视下将肾造瘘管向后退出一点，置入结肠内，避免肾与结肠间的瘘道形成。促使肾实质的造瘘通道闭合，结肠损伤瘘道愈合。几天后再用超声检查有无外渗，如无外渗将则肾造瘘管从结肠内拔出一段，让结肠穿孔闭合。2-3天后完全将肾造瘘管拔出。静脉使用抗菌素。如果结肠穿孔后出现腹胀和腹膜感染的征象，则需要开放手术处理。四、肾内手术操作时发生的并发症在视野清晰的情况下，一般很小因窥镜的操作造成肾内出血，除非在寻找结石或病变时，强行通过肾盏颈，引起血管撕裂造成大的出血。或不小心地将窥镜的端部，机械性地撕开肾内粘膜造成出血。在视野不清的情况下，盲目地用窥镜探查是不明智的举动。先调整外鞘的位置，确保外鞘进入肾收集系统内，往往出血控制，视野变清。如仍不清，则用内蕊将外鞘填塞一会。然后再用窥镜观察。在有炎症的肾内，视野始终不能变清，在没有十分把握或经验不足时，最好是停止手术，置入肾造瘘管，先行引流，几天后引流液变清后，再进行手术。超声波碎石器是早期较常使用的一种碎石器，可能引起周围组织的灼伤。碎石效果较慢容易引起机械性的意外损伤，造成肾盂或输尿管穿孔。液电碎石因其尖端放电的能量难于控制，造成肾和输尿管粘膜损伤机会较大。认识每种碎石器的性能和能量特点气压弹道碎石器是目前较普遍使用的腔内碎石器，碎石探杆是硬直型，不能弯曲，因此只能用于硬直的窥镜。激光碎石器（钬激光，双频激光，染料激光，等）适合软镜使用，碎石光纤较细，能在较细直径的输尿管镜应用，将成为末来的腔内碎石的金标准。五、术后出血术后引流液较红，估计为肾内有静脉出血时，千万不要因为怕血块出现而用注射器抽吸和反复冲洗。而应将造瘘管夹住，观察一段时间。如血压，心率等正常，腰部胀痛不明显，半小时左右后，可将瘘管夹放开，主要让肾收集系统的内压增高而止血。严重出血而需要栓塞止血的病例为1%左右。在X光透视下将Foley氏导尿管气囊置入肾收集系统填塞10-15分钟，常能压住静脉出血。果断地进行肾内动脉造影和高选择性动脉栓塞。出血表现为动脉性持续性出血。出现血液动力学不稳定。迟发性出血常继发于建立经皮通道时血管损伤包括直接损伤肾段动脉，动静脉瘘和假性动脉瘤形成。对于动静脉瘘形成和假性动脉瘤的患者，出血常发生在拔造瘘管后几天到几周，需行血管造影和栓塞。总的来说输血率与医师取得的经验有关，初期约为12%至23%，随着经验积累可降到4%。1、UPJ狭窄对于在UPJ处钳顿的结石和怀疑有解剖上狭窄的病人，行PCNL后，在夹肾造瘘管和拔管前，常规行逆行造影检查。一般在术后10至14天进行，因为此时结石引起的UPJ处水肿开始消失，造影可正确评估上尿路引流情况。证实PCNL术后出现UPJ狭窄或上尿路狭窄时，可用经皮顺行法行腔内成形术。很少需要开放手术。六、其他并发症2、感染和败血症主要因细菌可经肾盂静脉肾盂淋巴系统反流造成。我院临床实践中，常规在建立肾造瘘时，给予20mg速尿静脉注射，使肾小球的滤过压高于肾内压，从而最大限度减少反流和灌注液外渗。谢谢！