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经皮肾镜钬激光碎石术(PCNL)——主讲人：杨国兰一、定义:经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。经皮肾镜钬激光碎石术是在腰部建立一条从皮肤到肾脏集合系统的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，对肾结石和输尿管上段结石（第三腰椎以上）及上尿路疾病进行诊断和治疗的一种方法。泌尿系统包括以肾脏为主体的造尿器官和由输尿管、膀胱、尿道组成的排尿器官两大部分。其功能是将人体代谢中产生的水溶性废物连同多余水分排出体外,保持机体内环境的平衡和稳定。结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的肾结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。肾是泌尿系统形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏。二、解剖三、病因•主要因素：•尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态•尿中抑制晶体形成物质不足四、病例患者，陈某，男，45岁，因”发现左肾结石一年余“于2015年12月18日由门诊拟”左肾结石伴左肾积水“，入院时：神志清，精神萎，步入病房。查体：舌质淡红，苔黄腻，脉弦。既往有右肾结石经皮肾镜手术史，否认食物及药物过敏史。体格检查：T36.1℃，P72次/分，R18次/分，BP136/88mmHg，双肾区无明显降区。1、心理护理许多患者对经皮肾镜微创手术比较陌生不了解，担心手术的效果以及能否彻底清除残石。应针对患者的心理特点，向患者详细介绍此项技术的手术方法、效果及优越性，强调此项手术较传统的开放手术恢复快、痛苦少，并说明术中、术后可能出现的不适及应该注意的问题，并请已接受此种手术的患者讲解自身体会，以增强患者信心，使其积极配合治疗，以最佳的心态接受手术。五、术前护理•2、术前准备•（1）指导患者经常进行俯卧位的练习，以适应术中体位的需要。•（2）嘱患者术前一日洗澡，清洁会阴，备皮，术前晚清洁灌肠，术前禁食12h，禁饮4h，术晨常规肌注阿托品、鲁米那。•（3）加强营养，保证充足的休息和睡眠，增强机体对手术的耐受性。六、PCNL的适应证•大于2cm以上的肾结石。•鹿角状肾结石。•肾下盏结石。•同时有结石远端尿路梗阻。•其它治疗方法失败，如ESWL失败后。•肥胖患者，皮肤至结石距离过大，ESWL定位有困难。七、手术方法麻醉可采用全麻或连续硬膜外麻。插管用输尿管镜或膀胱镜向患侧输尿管内插入输尿管导管至肾盂并留置导尿管。体位患者取俯卧位，可分为肾区腹部垫高完全俯卧位和患侧垫高30°，头下垫一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一软枕，使腹部悬空不接触床面，以利于呼吸和腔静脉回流。国外常使用分开双腿的俯卧位。八、优点•损伤小腰部的切口通常小于1cm•痛苦轻因为不切开肌肉，因此不但不影响美观，而且手术后对劳动力几乎没有影响•取石彻底•恢复快•常用的器械有带穿刺专用探头的超声装置、X线设备、穿刺扩张设备•膀胱镜、输尿管镜及取石钳•碎石器•钬激光机器•灌注泵•电视监视装置•由摄象头、视频转换装置、电视监视器组成九、经皮肾手术的基本器械和设备（一）穿刺及扩张器械•穿刺针：由针鞘和针芯•导丝：常规导丝为0.035英寸、•扩张器：常用有筋膜扩张器（二）物品准备•光纤、F5输尿管导管、剥皮鞘、扩张器•组合针6X14、无菌保护套、石蜡油×2、20ml注射器、输液器、脑外科手术切口保护膜、尖刀片、16#橡胶导尿管、尿袋、冲水管、4#丝线•腹被、手术衣、中单包×2、大盆•大桶×2、大量等渗冲洗液（二）物品准备（二）物品准备（二）物品准备压力泵、大盆（三）仪器准备•钬激光机子•显示器、光源、摄像系统•压力泵（三）仪器准备显示器、光源、摄像系统（三）仪器准备钬激光碎石机器（三）仪器准备压力泵截石位腿架截石位（四）手术体位截石位俯卧位（五）俯卧位体位垫头圈胸垫腰垫枕头皮带•1.麻醉•可采用全麻或连续硬膜外麻。•2.取截石位，输尿管镜或膀胱镜向患侧输尿管内插入F5输尿管导管至肾盂并留置导尿管。•3.改取俯卧位，在B超引导下建立经皮肾穿刺通道•4.消毒铺单，连接管路，倒水（管路分别接输尿管镜、灌注泵）•5.经穿刺通道，接输尿管镜，探查结石的位置。十、手术步骤6、发现石头后，接钬激光机碎石。7.碎石结束后留置肾造瘘管8、留置双j管，拔出输尿管导管，放引流管，留置肾造瘘管一根，固定造瘘口（4#线）。十、手术步骤十、手术步骤穿刺置入斑马导丝筋膜扩张器扩张经皮肾镜碎石示意图经皮肾镜后置引流管十一、术中注意事项•1俯卧位时应注意患者的呼吸循环及四肢循环,全麻的患者要注意保护眼睛。•2术中加强血氧饱和度监测和心电监护，配合麻醉师监测患者各项生命体征变化。•3预防水潴留的发生当手术时间过长，冲洗液灌注压力过大时，易发生冲洗液大量进入组织间隙，造成全身性水肿。术中应密切监测患者各项生命体征变化，尽量缩短手术时间，在术野清晰的前提下尽量降低灌注压力，密切观察灌注液体出入量，保证进出量平衡，防止潴留体内。