经皮肾镜碎石取石术后护理查房

经皮肾镜碎石取石术的护理查房泌尿外科2017.8：查房目的一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生的病因、临床表现、发生部位等。二、熟悉PCNL的适应症及禁忌症三、掌握PCNL术后观察要点及护理措施四、掌握PCNL的并发症及护理五、PCNL的出院指导经皮肾镜碎石取石术介绍经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪80年代开始在欧美国家开展。1985年国内开始出现。是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出的手术。经皮肾镜碎石取石术介绍PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使90%以上肾结石免除开放手术。经皮肾镜取石术(PCNL)开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较肾结石概述2020/2/2肾结石概述是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可发源于肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。术中取出的结石开放手术腔镜手术发病原因肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群分布与以下方面有关。性别、年龄、职业地理环境和气候饮食成分和结构水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。中医病因病机•中医认为其主要是肾虚、膀胱气化失司、湿热蕴结、煎熬津液，日久月累，聚而成石。华佗《中藏经》云：“虚伤真气，邪热渐深，结聚成砂，又如水煮盐，火大水少，盐渐成石。”《诸病源候论》载，尿结石的形成系“肾虚而膀胱热”朱丹溪在《丹溪心法》中说道：“淋有五，皆属热，湿热蕴结膀胱，膀胱气化不利，久结而成石。”中医症候分类湿热下注：腰腹绞痛,小便频急涩痛,尿中带血或排尿中断,解时刺痛难忍,大便干结。舌苔黄腻,脉弦或数。气滞血瘀：腰痛发胀,少腹刺痛,尿中夹血块或尿色暗红,解时不畅,舌质暗红,苔少或黄腻,脉细涩。肾气亏虚：腰腹隐痛,排尿无力,少腹坠胀,神倦乏力,甚则颜面虚浮,畏寒肢冷舌体淡胖,苔白,脉沉细弱。肾阴亏虚：腰腹隐痛,便干尿少,头晕目眩,耳鸣,心烦咽燥,腰膝酸软,舌红苔少,脉细数。临床表现腰部疼痛：肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，常形容为“刀割样”。肾绞痛发作时，患者呈急性面容，蜷曲在床，两手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。临床表现尿：约80%的结石患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿呈红色，大部分只通过化验尿能发现。无症状：不少患者在体检时偶然发现结石，没有任何症状。当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。PCNL适应症各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:（1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；（2）开放式手术后残留和复发性结石；（3）胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石；（4）输尿管上段或连接部狭窄；（5）取肾盂、输尿管上段的异物等。PCNL禁忌症不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林等抗凝药物者，需停药2-4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。严重心、肺功能不全、无法承受手术者严重的糖尿病和高血压未纠正者结石合并同侧肿瘤急性感染或有肾结核者不宜行PCNL严重慢性肝、肾功能不全者未控制好的尿路感染护理查房病例汇报：一般资料患者，XX，男，42岁，主因“间歇性左侧腰困2月余，加重1周”，于2017年7月27日10：10入院。神志清，测T36℃、P82次/分R:17次∕分BP：143∕109mmHg查体：腹软，左肾区叩击痛弱阳性。左侧输尿管中上段走行区有压痛。腰膝酸软,舌红苔少,脉细数，口苦口粘。泌尿系彩超示：“左肾重度积水，左输尿管上段见1.8cm强回声光团”CT示：左肾盂输尿管连接部大小约1.5*1.0高密度影，左肾重度积水。结石CT值最高1650HU。病例汇报：一般资料中医诊断：淋证，石淋脾肾两虚西医诊断：1.左输尿管上段结石左肾重度积水2.尿道膀胱炎病例汇报：一般资料完善相关检查后于2017年8月2日在全麻下行“左侧经皮肾镜钬激碎石取石术”，术后恢复良好，左肾盂造瘘管引流通畅，每日引流出2000ml-2500ml淡黄色尿液。给予抗炎、预防电解质紊乱、补液治疗。同时给予穴位贴敷利水消肿，缓解腰痛及膀胱刺激症状。病例汇报：一般资料2017年8月18日在全麻下行“左侧输尿管肾镜碎石取石术+左侧经皮肾镜碎石取石术。术毕安返病房，神志清，测P88次/分、R20次/分，BP146/91mmHg，留置导尿管引流通畅，尿液淡粉逐渐转为淡黄色，左肾盂造瘘管引流通畅，引流出2500ml-3100ml淡粉色尿液。予以生活协助，加强基础护理及专科护理，现患者生命体征平稳，血细胞分析：WBC,11.22x109/L,RBC,4.04x109/L.给予头孢甲圬，奥美拉唑抗炎、抑酸治疗。护理诊断2020/2/21.疼痛：与疾病、手术创伤有关2.恐惧焦虑：与担心手术是否成功有关3.知识缺乏：缺乏有关病因的预防复发的知识4.潜在并发症：潜在的并发症：与出血、尿漏、周围脏器的损伤、双J管移位有关5.有感染的危险；与留置导尿、伤口引流不畅有关预期目标、护理措施2020/2/21、疼痛：与疾病、手术创伤有关预期目标：患者疼痛缓解或减轻护理措施：1、为患者提供舒适的休息环境。2、心理安慰,耐心听取患者主诉，必要时遵医嘱予止痛剂。3、病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引起的疼痛。预期目标、护理措施2、焦虑：与担心手术是否成功有关预期目标：减轻患者焦虑情绪，以最佳心理状态接受手术护理措施：1、介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的环境，评估患者焦虑的原因。2、向患者讲解疾病相关知识，手术的必要性和方法，增强患者信心。3、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性进行心理安慰。4、向患者介绍疾病发生、发展，预后。预期目标、护理措施3、知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关预期目标：患者了解并掌握疾病及手术的相关知识护理措施：1、向患者及家属讲解疾病的相关知识。让患者了解本病的发生、发展过程，教育患者多饮水可以增加尿量、排尿次数，达到冲洗尿道的作用。2、讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的目的。3、教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。4、向患者及家属讲解术后饮食、放置各种引流管的目的及注意事项。预期目标、护理措施5、有感染的危险；与留置导尿、伤口引流不畅有关预期目标：患者出院前体温正常，未发生感染护理措施：1、严格执行无菌操作。2、保持切口敷料的清洁干燥,及时更换渗湿敷料。3、密切观察与感染有关的早期征象。4、密切观察尿的颜色及量。5、指导患者保持个人清洁卫生,做好口腔护理。6、遵医嘱合理使用抗生素。7、加强营养,增强机体的抵抗力。预期目标、护理措施1、出血：术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致。出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。常见并发症及护理措施保持大便通畅，避免用力排便，以免腹内压力升高，导致肾脏继发性出血。拔肾造瘘管时动作要轻柔，避免粗暴及用力牵拉，导致血痂脱落引起出血。常见并发症及护理措施2、感染：遵医嘱使用敏感抗生素3～5天。术后密切观察病员的体温，高热病人给予物理降温或药物降温。嘱患者多饮水，保持每日尿量2000ml，以达到自身冲洗的目的。常见并发症及护理措施保持留置导尿管及造瘘管的通畅，及时挤压引流管防止血块及碎石堵塞，以保证尿液的引流通畅和碎石块的排出，保持肾内低压状态，避免膀胱过度充盈引发尿液返流引起感染如导尿管阻塞予生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。发现寒颤，高热，引流液颜色浑浊，警惕感染性休克的发生。常见并发症及护理措施3、周围脏器损伤：胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等。常见并发症及护理措施4、尿外渗：主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，因此，护理上要注意:①术后注意保持肾造瘘管引流通畅；②注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致腹膜炎的发生。常见并发症及护理措施5、双“J”管移位：术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状。要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双J管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适感；常见并发症及护理措施置“双J管”后，病人由于膀胱输尿管抗反流的机制消失，尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染，故术后病人要尽早取半坐卧位。同时不宜做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，防止双J管移位。常见并发症及护理措施健康指导1、大量饮水注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。健康指导2、饮食指导根据结石成分调整饮食结构草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。健康指导3.活动与休息。出院后逐渐增加运动量，嘱患者注意多休息，三个月内避免重体力劳动，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双J管滑脱移位。如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。健康指导4.留置双J管者。告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者1个月左右拔管。5.复诊。定期行尿液检查，X线或超声检查，观察有无复发及残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。经方分享清热利湿、通淋排石:用于湿热下注型,相当于结石移动,或输尿管下段结石及下尿路结石伴感染者。组方:瞿麦10g,扁蓄10g,车前子15g,石韦15g,白茅根10g,竹叶6g,地丁15g,黄柏12g,冬葵子12g,广金钱草30g,滑石10g,海金砂10g。化瘀行气、渗湿排石:用于气滞血瘀型,相当于结石久滞不下,频发肾绞痛或伴有肾积水。组方:三棱6g,莪术6g,穿山甲10g,皂角刺10g,川牛膝10g,丹参15g,乌药15g,广金钱草30g,滑石10g,枳壳10g,厚朴10g,赤芍10g,桃仁泥10g,车前子15g。补肾益气、通淋排石:用于肾气亏虚型,病程日久,并发肾积水。组方:熟地10g,山药15g,山萸10g,茯苓10g,泽泻10g,桂枝6g,炙附子4g,枸杞子10g,黄芪20g,广金钱草20g,海金砂10g,滑石10g。滋阴补肾,通淋排石:用于肾阴亏虚型,多为病程较久者。组方:熟地15g,山药15g,茯苓12g,泽泻10g,黄精15