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查房目的一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生飞病因、临床表现、发生部位等）二、熟悉PCNL的适应症三、掌握PCNL术后观察要点四、掌握PCNL术后护理问题及护理措施五、熟悉PCNL健康教育知识六、掌握PCNL并发症的原因及处理经皮肾镜碎石取石术介绍★经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪80年代开始在欧美国家开展。1992年国内开始出现,2006年我院开始开展此项技术。★PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使90%以上肾结石免除开放手术。优点和缺点★优点:损伤小、切口小，出血少，手术效果肯定，术后并发症少，恢复快；能直视下发现结石并碎石取出；可一次性将结石击碎，当时全部取出；操作可以随时停止，分期进行。可与ESWL配合治疗结石。★缺点：器械昂贵，技术精细，经验要求高，手术时间长，改开放可能。开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较传统开放性手术的手术切口经皮肾镜术后只有极小的伤口肾结石概述肾结石:是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可发源于肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。术中取出结石的形状发病原因肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群分布与以下方面有关。性别、年龄职业地理环境和气候饮食成分和结构水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。性别和年龄：男：女为3：1；25岁-40岁之间。职业：如高温作业的人、飞行员、海员、办公室工作人员等。地理环境和气候：山区、沙漠和热带地域等患病率高，主要与饮食习惯、温度、湿度等有关。饮食与营养：营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成。肾结石（主要成分草酸钙、磷酸钙）；营养状况差，动物蛋白摄入过少时，尿酸成分增多，膀胱结石增多。水分摄入：任何破坏水摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多等，容易形成结石疾病：如：先天性畸形（多囊肾、马蹄肾、UPJO等）肾结石以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之。腰部疼痛：肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，常形容为“刀割样”。肾绞痛发作时，患者呈急性面容，蜷曲在床，两手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。血尿：约80%的结石患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿呈红色，大部分只通过化验尿能发现。。临床表现临床表现无症状：不少患者在体检时偶然发现结石，没有任何症状。当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。PCNL适应症各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:（1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；（2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;（3）胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。（4）输尿管上段或连接部狭窄。（5）取肾孟、输尿管上段的异物。PCNL禁忌症不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2-4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。严重心、肺功能不全、无法承受手术者。重度糖尿病和高血压未纠正者。结石合并同侧肿瘤急性感染或有肾结核者不宜行PCNL严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向未控制好的尿路感染。病例汇报：一般资料患者，张银国，男，61岁，以“发现左肾结石10余年，左侧腰腹部疼痛20余天”为主诉，于2013-05-04平诊入院。测T:36℃P:80次∕分R:20次∕分BP：170∕90mmHg，左侧腰腹部间断性疼痛，伴间断肉眼血尿，无恶心、呕吐，查体：左肾叩击痛阳性，外院彩超示：左肾多发结石。既往有乙肝、高血压病史，阑尾炎手术史，头孢过敏史。本院全腹CT示：左肾中下部结石，胆囊结石；腹平片示：左肾投影区高密度影，考虑左肾结石。心脏彩超：二尖瓣少量反流，左室舒张功能降低，其余常规检查未见明显异常。诊断为：左肾多发结石。管床医生：朱要辉。责任护士：董战鹰术前检查常规准备与开放手术大致相同血、尿常规、肝功、生化心脏彩超心电图胸片、CT等检查专科检查1、腹部平片，静脉尿路造影（IVU)，了解肾脏结构形态和结石的关系，确定经皮肾穿刺肾盏的途径，以利穿刺点和经皮肾通道的设计和选择。2、控制尿路感染：若尿培养有细菌存在，选择敏感抗生素治疗。即使尿培养阴性，术前也应预防使用抗生素。术前准备手术前一天和术晨的护理:①根据手术需要，进行术区备皮，清洁、洗澡、更衣.②术前备悬浮红细胞4u,新鲜冰冻血浆400ml.③术前12小时禁饮禁食，术前晚给通便灌肠，对入睡困难者，可根据情况适当给镇静安眠药，以保证病人的睡眠④病房的准备，铺好麻醉床，因病人术后需绝对卧床休息7-10天，故病床应柔软舒适，可加用海棉垫，多功能心电监护仪等。治疗措施完善有关术前检查后，于5月08日在全麻下行左肾穿刺造瘘术（一期手术），由于术中见肾内有活动性出血，视野不清，为防止大出血，不行一期碎石，放置肾造瘘管及尿管，结束手术。3天后拔出尿管。治疗措施肾穿刺造瘘术后7天，于05月15日再次在全麻下行左肾结石经皮肾镜碎石取石术，手术顺利，术中出血约200ml历经3小时，于12：35返回病房，术后：一级护理，禁食水，测生命体征正常，持续心电监护，窦性心律，率齐，持续双鼻管吸氧3升∕分，留置左肾造瘘管暂夹闭，留置尿管在位通畅，引出淡红色尿液，抗感染、止血、抑酸、对症治疗。嘱患者卧床休息7-10天。治疗措施主要药物：生理盐水100ml+左氧氟沙星0.3ivgttQ12H（继续使用）蛇毒血凝酶针2mlivbid（术后2日停用）；生理盐水100ml+兰索拉唑30mgivgttQ12H；转化糖电解质200mlivgttqd；复方氨基酸200ivgttqd（术后3日停用）。治疗措施术后2天开放左肾造瘘管，24小时引出暗红色血性液约20ml，留置尿管引出淡红色尿液。术后5天（5月20日）复查腹平片示：符合左侧肾盂、输尿管及膀胱内引流管植入术后，双J管位置正常，未见残余结石；结合病史，符合胆囊结石。手术后6天（5月21日）拔出左肾造瘘管后，患者未出现发热及腰部胀痛不适。5月22日拔出留置尿管，能自主排尿，目前继续抗感染治疗。