新生儿脓毒血症

新生儿脓毒血症概述新生儿脓毒血症是化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，产生毒素并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。儿科常见的全身严重感染性疾病，是感染引起的全身炎性反应综合征（SIRS）。新生儿，尤其是早产儿，特异性及非特异性免疫功能均不成熟，发生感染后易扩散造成脓毒血症，且常迅速进展呈暴发性多器官受累，病死率较高。分类脓毒症严重脓毒症：是指脓毒症伴有器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭脓毒性休克：是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型病原学国内多年来以葡萄球菌最多，其次为大肠埃希菌等肠道细菌，机会菌感染有所增加，链球菌一直很少见。但在美国则以链球菌最多，依次为大肠埃希菌、克雷伯菌，肠杆菌属、葡萄球菌等。感染途径一般新生儿脓毒血症发生于产后和产时，虽然临产前产妇可有多种细菌的菌血症，如肺炎链球菌菌血症，但其胎儿通常未被感染，主要由于母亲的免疫功能及胎盘屏障对胎儿有一定的保护作用。产后感染：胎儿娩出后，金葡菌迅速定植脐部、鼻腔，这些金葡菌通过相同质粒谱证实主要来自医护人员鼻腔并通过其手在婴儿室传播。除脐部、皮肤外，病原菌亦可由消化道、呼吸道侵入。近年来医源性感染增多，病原菌常来自污染的诊疗用品，如各种导管、插管、雾化器、水槽、暖箱内水箱中的水等，尤其皮肤、粘膜的完整性被破坏后，有利表葡菌、铜绿假单胞菌等机会菌侵入人体内而致病。产时感染：胎膜早破越久，羊水被污染机会越多；产程过长时，由于胎膜通透性增高，有利细菌侵入宫内。胎儿在宫内或产道吸入了污染的羊水或阴道血性分泌物约1％～4％发生吸入性肺炎再发展为败血症，大肠埃希菌等肠道杆菌常见，也可有肠球菌，也可因急产或助产时消毒不严，细菌从受损皮肤或粘膜侵入血循环。发病机制1、皮肤粘膜屏障功能较差。2、淋巴结发育不全缺乏吞噬细菌的过滤作用，常不能将病原菌局限于局部淋巴结。3、非特异性免疫功能不足：补体、调理素、溶菌酶水平低于成人。产生γ干扰素(INF-γ)，肿瘤坏死因子(TNF-α)，白介素(IL)-3、-4、-6，胰岛素生长因子-1(IGF-1)明显低于年长儿和成人。中性粒细胞、单核-吞噬细胞系统、自然杀伤(NK)细胞的杀菌能力明显低于成人。4、特异性体液免疫因来自母亲的抗体有抑制作用新生儿产生抗体能力较弱、较慢；还因缺乏分泌型IgA，不能阻止病原体在粘膜上粘附和聚集，故细菌易由呼吸道及消化道粘膜侵入血循环；而且免疫系统不成熟，易产生免疫耐受。临床表现突出的表现是多发脓肿的形成。发病后出现高热，烦躁不安、恶心、呕吐、脉快、头痛，嗜睡，脱水，酸中毒等症状。少数并发中毒性休克。到了中后期出现皮下多发脓肿，开始为单个，后呈多发，脓肿初为硬结样，约1周后才出现波动，此时穿剌物为脓性液。有些病例脓肿可持续多日不化脓。此外，在肺、肝、脑、肾可能出现脏器脓肿，尤以肺脓肿最多见；还可出现纵隔感染、膈下脓肿等。在本病的后期，出现黄疸，消耗性病容，消瘦或浮肿，低热，肝脾肿大，贫血等全身性感染表现。一般表现如精神食欲欠佳，哭声减弱、体温不稳定等常出现较早，且发展较快、较重，不需很长时间即可进入不吃、不哭、不动、面色不好、神萎、嗜睡。体壮儿常发热，体弱儿、早产儿常体温不升。实验室检查1.外周血培养：应在用抗生素前取周围血做培养，关键是需严格无菌。采血时间越长，污染机会越多。2.外周血像：新生儿白细胞总数正常波动范围太大，尤其是48小时内可高达38×109/L，一周后5～21×109/L。白细胞数＜5×109/L或100个中性粒细胞中杆状核(包括晚幼粒细胞等)≥20是辅助诊断本症最简便的方法。3.C反应蛋白(cRP)≥15μg/ml、微量法++～+++或乳胶CRP＞8μg/ml提示败血症。4、深部脓液、穿刺液涂片和培养更加可靠。最好能从耻骨上穿刺做碌液涂片及培养。5、X线片检查有无肺、肾、脾脓肿。诊断对7天以内发病者应详细询问有无胎膜早破、产程延长、羊水混浊发臭、胎儿窘迫、新生儿窒息，是否难产、生产时消毒不严、母有发热等病史。对所有患儿应仔细检查全身尤其是非暴露部位有无局部感染表现，有无臀红、脐炎，有无皮肤或牯膜损伤。有上述病史的新生儿，尤其是早产儿，一旦出现精神、食欲欠佳、哭声减弱或体温异常无法解释时，均应立即作血培养和周围白细胞检查。治疗1.抗菌疗法：可先用两种抗生素，常用一青霉素族和一氨基糖苷类。国内因葡萄球菌最常见，故用耐酶青霉素为宜。由于氨基糖苷类对耳肾有毒性，不易进入脑脊液，在极低出生体重儿半衰期很长且差别又大，故趋向改用第三代头孢菌素。对病原不明的一般患儿可用氨苄青霉索加第3代头孢菌素，对重症患儿尤其是医院出生或院内感染者宜用耐酶青霉素代替氨苄青霉索，加第3代头孢菌素。明确病原菌、药敏试验后可停用一种。如临床疗效满意，药敏虽不敏感，亦可不必换药。一般疗程7～14天，应静脉用药。2.支持疗法：非常重要，一般需静脉补液，纠正酸中毒及电解质失调。生后头几天常有低血钙，如抗利尿激素分泌过多导致稀释性低钠血症应限制液量。休克患者应用血浆或白蛋白(1g/kg)扩容，纠酸扩容后无改善可静滴多巴胺(5～20μg/kg·min)。3、免疫疗法(1)输中性粒细胞：适用于中性粒细胞减少尤其是骨髓中中性粒细胞贮存库衰竭患儿。(2)交换输血。(3)静注免疫球蛋白(IVIG)可提高IgG水平，尤适用于早产儿。4、其他治疗：注意保暖，纠正缺氧。黄疸较重者应及时光疗以预防核黄疸。肾上腺皮质激素只用于有感染性休克者，能停早停。护理及时完善检查及标本采集各种生化临床检验标本尽早、正确采集送检（首剂量抗生素后几小时内细菌会被灭活）血培养：抗菌治疗前留取血培养标本，抽血量10ml尽早送检各项实验室检查，尿液、痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。及时安排影像学检查积极配合进行早期液体复苏目的是快速扩容、增加心输出量及运氧能量3小时内完成测量乳酸水平给予广谱抗生素低血压或高乳酸≥4mmol/L给30ml/kg的晶体液早期容量复苏液体选择及补液方法应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入晶体液，后输胶体液，并根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液。准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度及24h出入量，以作为后续治疗的依据。每小时记录出入量。控制感染抗生素的使用：首要任务是建立血管通路并开始积极的液体复苏，应优先实施快速滴注抗生素，同时开放另外一条静脉通道。及早：确诊后1小时内静脉使用有效抗生素合理安排：按时用药，维持有效血药浓度治疗时间：7-10天，经验性用药不应超过3-5天。严密观察病情，及早预防和发现休克重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧，严密观察病情变化,发现异常及时通知医师处理。1、体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温36℃2、意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等3、皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑4、血压下降5、少尿（补液后0.5ml/kg.h）