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1湖北省卫生厅文件鄂卫发〔2011〕39号各市、州、直管市、神农架林区卫生局，部、省属医疗机构：为进一步深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革试点工作，进一步健全我省医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，根据《医疗机构管理条例》、《湖北省医疗机构管理实施办法》、卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》和《湖北省医院等级评审管理办法》等，结合我省实际，我厅组织制定了《湖北省三级综合医院评审标准（2011版）》。现印发给你们，请认真贯彻落实。2各地在执行过程中如有问题或建议，请及时反馈至省卫生厅。二〇一一年八月二十三日主题词：医院等级评审标准通知湖北省卫生厅办公室2011年8月30日印发拟稿：魏伟校对：李敬安共印15份3湖北省三级综合医院评审标准（2011版）4为进一步深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革试点工作，根据《医疗机构管理条例》、《湖北省医疗机构管理实施办法》、卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》和《湖北省医院等级评审管理办法》等，结合我省实际，制定《湖北省三级综合医院评审标准（2011版）》。一、评审标准框架本标准共有三类指标。第一类指标为否决指标，共10项,其中任意1项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。第1项不受时间限制，2-10项评审时间为接受申评医院提交申请书前2年（24个月）。第二类指标为准入指标，共20项，20项指标中有3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓1年参加评审。第三类指标为评分指标，即分等标准，共计1000分，分七个部分，其中，坚持医院公益性75分，医院服务80分、患者安全目标45分、医疗质量管理与持续改进480分、医院管理90分、医院运行监测30分、技术水平200分。三类指标不实行倒扣分，某一项目分数扣完为止。二、评审原则（一）一类、二类指标全部合格后方可参加三级医院的等次评审。（二）三类指标评审总分≥900，且医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥90%，教学科研水平得5分率≥80%，定为甲等；评审总分≥800分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥85%，教学科研水平得分率≥50%，定为乙等；评审总分≥700分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥80%以上，定为合格。没有达到合格标准的，原则上1年内不再予以评审。三、注意事项（一）对评分指标评分时，扣完为止，不倒扣分；（二）床位数未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数；（三）涉及按床位比例配置的人员：不足1人的，按1人计算；（四）卫技人员学位：含延聘人员；（五）相关资料的提交时限以评审标准中具体要求为准；（六）科研立项、科研成果、技术水平查评审前三年的资料；（七）二级医院或未明确级别的医院申报三级医院，技术水只评审前一年的数据；（八）技术水平考核标准中，共有31个备选专科，由医院自行推荐15个专科进行考核。其中，8个专科作为重点考核专科进行考核，7个专科作为一般考核专科。重点考核专科必须包括内、外、妇科，其中内科至少考核心血管、呼吸、消化3个专科中的2个，外科必须考核普外、骨科。放射治疗、核医学、病理、超声等4个专业只能推荐1个参与考核；（九）本标准在实施中可根据实际情况修订完善。6一类指标（否决指标）编号内容检查方法1核定编制总床位少于800张查阅卫生行政部门批准文件2发生年度综合目标考核否决指标的情况查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录3发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论，多次鉴定的，以昀终或上级鉴定结论为准4违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业5非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分6进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料7因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报8被省级卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的9发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门行政处罚记录10未完成卫生行政主管部门指令性任务查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等注：1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。2、以上2-10项检查时限为医院提交《湖北省医院等级评审申请书》之日起前2年内（24个月）。7二类指标（准入指标）项目编号检查指标检查方法1卫生技术人员占全院职工总数不少于75%查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案2三级甲等：床位∶卫技人员=1∶1.25以上三级乙等：床位∶卫技人员=1∶1.15以上查阅评审前季度末人事报表，现场查看3病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.5:14ICU护士与实际开放床位比≥2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达到3:1查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看5各临床科室的主任具有副主任医师以上职称查阅评审人事报表，随机抽查2个临床科室6病床使用率≥90%查阅评审前一年医院统计报表7年门急诊人次：三级甲等≥80万人次；三级乙等≥70万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表8年出院人次：三级甲等≥2.5万人次；三级乙等≥2万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表9四级手术比例：三级甲等≥30%；三级乙等≥15%抽查连续3个月的麻醉纪录单或HIS系统10出院患者平均住院日≤15天查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）11入出院诊断符合率≥95％查阅评审前一年医院统计报表12住院病历甲级率≥90%查看运行病历和归档病历13实施电子病历查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况准入指标14开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定查看开展临床路径工作方案及相关记录815实行6个以上单病种管理查看实施单病种管理方案及相关记录16开展2种以上预约诊疗服务形式查看预约方式并现场预约测试17开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定现场查看18患者满意度调查≥90%查卫生行政部门投诉记录，随机调查50名患者满意度19药品收入占医药收入比例≤45%评审前一年医院统计报表20有省级以上临床重点（建设）专科2个以上查阅相关文件注：1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。2、以上20项中有任意3项不合格，延缓1年评审。9三类指标（评分指标）▲所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止。评审内容分值检查重点检查方法一、坚持医院公益性751.1医院功能定位151.1.1医院有承担急危重症和疑难疾病诊疗能力2①能够24小时提供危急重症和疑难疾病诊疗服务②有接收转入患者的服务流程查看相关资料、工作记录1.1.2诊疗科目设置达到三级标准3①临床一、二级诊疗科目设置达到三级标准②医技科室设置达到三级标准③医院拥有至少2个省级以上临床重点（建设）专科实地查看科室设置；查看相关文件1.1.3积极创建“平安医院”，优化医疗执业环境4①有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度②建立第三方调解机制③建立医疗责任风险社会分担机制，推行医疗责任保险④与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件①查相关文件及制度②查相关资料及工作记录③查医院购买医疗责任险相关依据④查医院相关工作制度和记录1.1.4积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识2①医院有健康教育计划，有专门的机构和人员②有健康教育和科普宣传的宣传栏(内容1年更换≥4次)，在媒体上开展科普宣传、健康教育(1年≥10次)，定期举办健康教育讲座(1年≥10次)③医院有严格控制吸烟的管理规定，并有督查机制实地查看宣传栏，查看健康教育工作计划及相关宣传资料1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务3①将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责②对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施③至少与1家社区卫生服务中心建立长期稳定的协作机制，形成社区首诊、分级医疗服务④严格执行“医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的相关规定①查院长目标责任制、年度工作计划，查实施方案和相关文件②查工作制度、培训方案和相关资料③查工作记录和相关资料④查相关记录10评审内容分值检查重点检查方法1.1.6实施双向转诊制度1①有双向转诊制度②有明确的双向转诊流程并开展转诊服务①查看文件②实地查看，并查看相关记录1.2公共卫生管理151.2.1公共卫生科设置符合要求2①相关规章制度健全，职能明确②房屋设备配置合理，有独立工作用房③至少1名专职工作人员①查看制度、文件及资料，实地查看②实地查看③查人事科花名册，实地查看1.2.2传染病应急管理2①建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染②建立传染病应急值班制度查看相关制度和记录1.2.3制定突发事件应急预案并组织演练5①医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件（如停电停水等）应急预案②应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序③应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急预案知晓率达100%④定期组织演练，记录完整①②查看文件③随机抽查4名医务人员掌握相关应急预案情况④查看演练方案及实施记录1.2.4承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务4①医院建立应急组织领导机构和管理机构②医院储备应对突发事件的物资③完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务④医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队①查看文件②查看物资储备③查看相关资料④查看文件1.2.5妇幼保健管理2①依法上报孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷情况②开展新生儿疾病筛查工作③达到“爱婴医院”标准并执行有关规定①查看相关报表②检查先天性苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性听力障碍筛查开展情况③检查医院促进母乳喂养措施、院内母乳喂养率落实情况及有无推销代乳品现象1.3临床医学教育201.3.1教学部门和人员配置满足教3有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管查教学工作规章制度和工作规划并实地11评审内容分值检查重点检查方法学要求理人员，至少设有3个以上专业教研组或办公室，有专兼职教师任职查看1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务3有承担本科及以上教学实习条件和能力查①协议②实习生花名册③教学实习计划④实习生轮转表⑤实地抽查带教老师课件或教案1.3.3开展住院医师规范化培训4①有省级卫生行政部门批准的住院医师规范化基地②有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持③有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估①省级卫生行政部门批文②查相关记录③查相关文件、工作记录1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术4①积极参与“医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等工作，并有计划选派医务人员②有相应的培训规划、实施方案、培训条件接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年查相关记录1.3.4开展继续医学教育工作情况6①有年度继续医学教育项目课程设置、参加人数及考核情况和考核结果②有继续教育项目完成情况与晋职晋级相结合的激励机制③有对所开展继续医学教育项目的质量评价和学员满意度调查，并有改进意见和建议④评审周期内每年主办或承办省级以上继续医学教育项目5个以