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等级医院评审与质量持续改进201504PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价《医院评审申请书》《医院自评报告书》《行政核查报告书》病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）患者满意度测评职工满意度测评按照暂行办法开展四个维度评价力求评价结果真实客观符合实际树立“三个转变”和“三个提高”理念三个转变在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。三个提高提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。管理工具——PDCA原理P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Act）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。PDCA循环1、大环带小环。2、阶梯式上升。3、科学管理方法的综合应用。PDCA执行与七种工具阶段步骤主要方法1、分析现状，找出问题排列图、直方图、控制图2、分析各种影响因素或原因因果图3、找出主要影响因素排列图、相关图4、针对主要原因，制定措施计划回答“5W1H”P为什么制定该措施（Why）？达到什么目标（What）在何处执行（Where）有谁负责完成（Who）什么时间完成（When）如何完成（How）5、执行、实施计划D6、检查计划执行结果排列图、直方图、控制图C7、总结成功经验，制定相应标准制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度8、把未解决或新出现问题转入下A一个PDCA循环评审条款用PDCA表述ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进有监管有机制仅有制度或规章且有成效有结果且能有效执行或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无同质检查总评价原则基于自评、省评结果，以否定为基础基于否定条款数量，确定问题的程度和范围特殊项目卫生行政部门特殊审核项目或执业范围认可有或无的项目可以注明为E，而不进行评判对执业科目不符合基本标准要提供卫生行政部门解释评价依据评审条款，涉及的相关法规“以人为本，以病人为中心”总原则聚焦问题——规程设计依据评审条款——结果评判准绳思维模式——整体、系统、连贯和可持续结论共识——多层面、多维度、跨专业、逻辑条款检查要点关注制度（职责、规程）建立实施过程实施过程管理实施过程管理效果（动态）实施过程管理效果可持续性效果稳定在6个月以上3.2条款打分共同条款各组均关注、收集，责任组填写问题说明结论要共同讨论、确定填写内容确定D/AA：无否定条款D：C条目中任何一条被否定确定B否定A条目中任何一项职能部门工作、形成初步管理模式、有效期短确定A——持续改进有成效1、质量改进计划形成的科学性2、质量改进活动过程的有效性3、改进效果的稳定性问题得到解决，且有数据和事实证明显有效持续6个月以上的稳定效果4、结果判定——三组评价、反馈无矛盾3.3现场追踪问题对象人——操作者、服务者、家属机——设施、设备、消防料——耗材、药品、血液法——制度、常规、指南环——环境测——监控方式问题追踪切入点——人访谈患者①医疗方案理解②健康教育③诊治风险防护④出院后再就医访谈员工①资质与工作一致性②心肺复苏技能③患者安全目标知晓④科室授权管理情况⑤资源或人员调配能力⑥应急内容和角色⑦同工同酬情况⑧信息化对技术和管理支持问题追踪要点——机仪器设备摆放、计量、校准维护/保养记录信息管理应急需要消防设施回收问题追踪要点——料药品/血液/危险品①标识和有效期②贮存、备用③问题追溯④应急需要⑤抢救车或病区药品储备或更新是否规范⑥合理使用监控情况⑦信息化程度查看器械或耗材①标识②管理符合要求③出现问题能否追溯④应急需要能否满足⑤储备管理⑥合理使用监控情况⑦信息化管理程度问题追踪要点——法、环境、测量法制度操作规范指南授权准入规定环境标识展板隐私保护问题或危险防护医疗废物信息显示通道清洁测量工作记录PDCA工具检测指标数据应用成效数据文字资料3.4病历运行病历—服务及时性（围手术期、信息支持）终末病历—服务连续性、整体性，管理有效性（含单病种、死亡、入院超过30天、临床路径、非计划重返手术室、手术并发症）3.4病历患者权益保障（告知、信息准确）多学科协作（肿瘤、疑难、药师、院感等）诊疗过程规范性、准确性、及时性医疗过程质量管理（评估、授权、药物）医疗文书（设计、拷贝、准确）运行病历2份/病区及时性（查房、术后文书、麻醉访视、危急值）多学科合作、诊疗合规评估：镇痛、营养患者：知情同意3.5药事管理系统追踪（案例）药事管理组织药品管理合理用药药物安全性检测临床药学服务质量与安全管理基本药物政策抗菌药管理药事管理系统追踪地图药事管理系统追踪地图药事管理系统追踪地图药事管理系统追踪地图药事管理系统追踪地图药事管理系统追踪地图药事管理系统追踪地图个案追踪（案例）一、检查内容根据已经设计的目标和流程（先期资料分析），从患者住院病历选择质量和安全隐患或缺陷二、检查方法（一）采样地点骨科、医务科、财务科（二）采样内容一个骨科患者在医院接受诊疗的全过程及相应的支持部门提供的服务病史摘要：陈女士：79岁，住院号xxxxxx外伤性L2压缩性骨折，急诊入院待手术入院记录诊断：L2压缩性骨折，冠心病入院首程诊断：L2压缩性骨折，冠心病，左肺癌双肺转移经麻醉科会诊后，认为心脏问题，建议心内科会诊，给予冠脉造影后，诊断为冠脉狭窄，经术前谈话签字后，行局麻后椎体成型术，目前术后情况好，待出院三、重点关注该患者所经历的诊治流程（绿色通道、费用支付等）四、问题定位（用评审条款判定问题的严重性和普遍性）1、从该患者病历中发现问题——记录下来，通过对其他病房患者相同问题进行确认最终对相关条款肯定或否定（1）入院评估没有（评价标准：4.5.1.1，下同）（2）入院记录和首程诊断不符、住院期间新增诊断（下肢动脉硬化伴钙化），没有修改入院诊断（4.5.7.3）（3）术前谈话中手术方式没有替代治疗内容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1）（4）术前小结未包含病情评估（4.6.2.1）（5）肺部恶性疾病没有请呼吸科会诊，也没有肺功能、血气等相关肺部检查（4.5.3.2）（6）没有术后并发症风险评估（4.6.7.2）（7）麻醉科认为该手术风险极大，没有报重大手术审批（4.6.4.1）2、重点关注该医院围手术期患者管理到其他手术科室追踪同样的问题，以确定该问题在医院中影响的广度，防止偏斜个案追踪（第二层）员工培训所依据的相关条款1、重大手术审批培训：4.6.4.12、全员质量与安全教育培训：4.2.6.13、医疗风险培训：4.2.4.34、知情同意告知培训：2.6.3.15、麻醉：质量与安全管理培训：4.7.8.2个案追踪——引出质量管理系统追踪1、制度建设（4.2.2.1）2、监管体系执行力（4.2.2.2）3、院科两级管理有效衔接（4.2.5.2、4.5.7.1、4.6.8.1）4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”（★）4.9.2.1.C.1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程4.9.2.1.C.2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程4.9.2.1.C.3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估4.9.2.1.C.4有抗菌药物使用与管理的相关规定4.9.2.1.C.5有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程4.9.2.1.C.6有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求4.9.2.1.B.1科室内有定期质量评价4.9.2.1.B.2主管部门履行监管职责4.9.2.1.A.1转入转出患者与标准的符合率≥90%4.9.2.1.A.2抗菌药物合理使用率≥90%4.9.2.1.A.3疾病严重程度评估率达100%4.18.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动4.18.2.3.C.1采取多种形式，开展图像质量评价活动4.18.2.3.B.1有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价4.18.2.3.B.2将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容4.18.2.3.A.1有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果4.5.7.2.C.1医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标4.5.7.2.C.2定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平4.5.7.2.B.1根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施4.5.7.2.A.1各项质量与安全指标呈正向变化趋势2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（★）2.6.1.1.C.1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实2.6.1.1.C.2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案2.6.1.1.C.3医务人员熟知并尊重患者的合法权益2.6.1.1.B.1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现2.6.1.1.B.2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.6.1.1.A.1持续改进有成效条款检查要点关注制度（职责、规程）建立实施过程实施过程管理实施过程管理效果（动态）实施过程管理效果可持续性效果稳定在6个月以上确定A——持续改进有成效1、质量改进计划形成的科学性2、质量改进活动过程的有效性3、改进效果的稳定性问题得到解决，且有数据和事实证明显有效持续6个月以上的稳定效果