听力残疾的社区康复训练与服务

听力残疾的社区康复训练与服务第二次全国残疾人抽样调查显示，2006年我国各类残疾人总数为8296万人，其中听力残疾2004万人，占残疾人总人数的24.16%。我国1988年3月实施的《中国残疾人事业5年工作纲要》中，就已经将听力障碍儿童听力言语训练列入抢救性三项康复之一。概述近年来教育、民政、卫生等有关部门相继出台一系列加强本领域社区工作的措施和政策，中国残联也于2006年开始在全国范围内开展“全国残疾人社区康复示范区”培育工作，这些都为听力残疾社区康复搭建了一个良好的工作平台。但由于各种原因，听力语言残疾人还在逐年递增，80%的成年听力语言残疾人还不能及时得到听力康复服务。许多发达国家经验说明，开展社区残疾人康复是扩大听力言语残疾人受益面的有效途径。社区康复机构可对听力障碍进行早期筛查、诊断和转介，并可进行社区和家庭听力言语康复训练，使患者在社区水平能够得到及时、有效的治疗，是听力残疾康复的一种重要方式。1．听力障碍是指听觉系统的传导、感音以及对声音综合分析等功能异常导致听觉障碍或听力减退。听力学中听力的轻度减退称作重听，重度称为聋，而临床统称为聋。儿童在获得语言之前，尤其是3岁以前或3岁左右，因为各种原因引起中度以上双耳听力障碍，可因为不能通过声音进行学习而不能获得语言。在获得语言之后的听力障碍，不但可因听力障碍影响对语言的理解，还会因为不能对自己的话声进行听反馈而影响患者言语的语音语调，从而影响语言的表达。2．听力残疾是指人由于各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声及言语声，以致影响日常生活和社会参与。听力残疾一般包括听力完全丧失及有残留听力但辨音不清、不能进行听说交往两类。类型及发生的主要原因依据病变的性质，可分为器质性耳聋和功能性耳聋。依据起病的时间，可分为先天性耳聋和后天性耳聋。依据致病原因，可分为遗传性耳聋和获得性耳聋。依据病变损害的部位，又可分为传导性耳聋、感觉神经性耳聋和混合性耳聋。（一）传导性耳聋是指由于各种原因引起的外耳道、中耳的病变，影响到声波通过正常的气体传导途径传至耳蜗所致的耳聋。传导性耳聋对所有频率的听阈都有影响，但以低频听力损失明显，听力损失常小于60dB。1．主要病因常见的造成传导性耳聋的原因包括外、中耳损伤或发育畸形，耵聍，中耳炎，中耳肿瘤，耳硬化症等。其中急、慢性中耳炎及其并发症、后遗症，如骨膜穿孔、鼓室积液、听骨粘连等，是传导性耳聋最常见的病因。2．治疗传导性耳聋主要根据病因进行药物、手术等相应治疗，如抗生素治疗、鼓膜修复、鼓室成形术等。对于久治不愈影响言语交往的患者可以通过佩戴助听器进行听力补偿。（二）感觉神经性耳聋又称作感音神经性耳聋，是指由于内耳感音结构或从内耳到脑干神经传导通路的病变所致的听力损失。感觉神经性耳聋倾向于先发生对高频声音听力障碍，也可影响对低频声音的听力。1．主要病因(1)先天性聋：可能由于遗传或怀孕期间胎儿受损所致。遗传性耳聋由基因或染色体异常导致，非遗传性多由孕期母亲风疹、麻疹、腮腺炎、流感等病毒感染、孕期用药、孕期受到物理性损伤等引起。(2)耳毒性药物：目前药物中毒引起的听力障碍在儿童听力残疾中所占的比例最大。常见的耳毒性药物有氨基糖苷类抗生素，如链霉素、卡那霉素、庆大霉素等；多肽类抗生素，如万古霉素等；水杨酸类药物，如阿司匹林等；利尿类药物，如呋塞米等；抗疟疾药，如奎宁等；抗肿瘤药物，如顺铂、长春新碱等。其中最常见的耳毒性药物为氨基糖苷类抗生素。耳毒性药物造成的听力损害的程度除与用药种类、剂量和用药时间有关外，还和个体差异、年龄因素等有关。年龄越小，越易发生药物性耳聋。对药物敏感的个体，可能在治疗剂量或微量使用时也会引起耳聋。(3)其他病因：包括流行性脑脊髓膜炎、猩红热、白喉、风疹、麻疹等急、慢性感染，高血压、动脉硬化、糖尿病等全身疾病，梅尼埃病，听神经瘤，创伤，噪声，老年性听力障碍等。2．治疗因为目前尚无有效办法使听感觉细胞再生，故感觉神经性耳聋一般是不可逆的。此类患者可以通过佩戴助听器来改善听力，尤其对患有感觉神经性耳聋的婴幼儿，早期佩戴助听器、早期进行听力言语训练是尽最大可能恢复其听觉语言功能的重要途径。（三）混合性耳聋当中、内耳病变同时存在，影响声波传导与感受，患者兼有传导性耳聋和神经性耳聋的症状时，所造成的听力障碍称为混合性耳聋。导致混合性耳聋的原因可以是一种病变同时损伤了耳的传音和感音系统，如耳硬化症累及中耳和内耳。听力残疾评定方法一、听力残疾的分级（一）耳聋的分级世界卫生组织1990年推荐使用的耳聋分级标准是采用0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz四个频率的平均听力损失分贝数作为等级目标值。平均听力损失在26～40分贝听力级(dBHL)为轻度听力障碍；平均听力损失在41～60dBHL为中度听力障碍；平均听力损失在61-J80dBHI.为重度听力障碍；平均听力损失大于80dBHI,为极重度听力障碍。（二）听力残疾分级根据2006年第二次全国残疾人抽样调查确定的残疾标准和残疾评定方法，听力残疾可分为以下四级。1．听力残疾一级听觉系统的结构和功能方面极重度损伤，较好耳平均听力损失≥91dBHL，在无助听设备帮助下，不能依靠听觉进行言语交流，在理解和交流等活动上极度受限，在参与社会生活方面存在极严重障碍。2．听力残疾二级听觉系统的结构和功能重度损伤，较好耳平均听力损失在81～90dBHL之间，在无助听设备帮助下，在理解和交流等活动上重度受限，在参与社会生活方面存在严重障碍。3．听力残疾三级听觉系统的结构和功能中重度损伤，较好耳平均听力损失在61～80dBHL之间，在无助听设备帮助下，在理解相交流等活动上中度受限，在参与社会生活方面存在中度障碍。4．听力残疾四级听觉系统的结构和功能中度损伤，较好耳平均听力损失在41-60dBHL之间，在无助听设备帮助下，在理解和交流等活动上轻度受限，在参与社会生活方面存在轻度障碍。二、听力检查（一）行为测听1．正常婴幼儿听阈值2．常用行为测听方法3．纯音测听（二）客观测听1．耳声发射测听2．听觉脑干诱发电位测听三、听力障碍儿童康复评估方法1、听力障碍儿童听觉能力评估2、言语能力评估3、学习能力评估康复治疗与训练一、选配助听器常用的佩戴式助听器共有四种类型，体积最大的是盒式助听器，其他三类是眼镜式、耳背式及耳内式助听器。（一）助听器的适应证一般来说，经过医治或手术无效，病变已定型不再恶化的双耳听力障碍患者，只要有残余听力者就可以考虑使用助听器。一耳听力正常、一耳听力障碍的患者，一般不必佩戴助听器。以下情况推荐验配助听器：1．学语期儿童平均听力损失26～40dB者。2．平均听力损失41～90dB者。3．听力损失90dB，暂时不具备人工耳蜗植入条件者，或人工耳蜗植入前的试配。（二）助听器的选配1．医学评估在选配前应做听力测验，包括纯音测听、言语测听等。还应对患者听力障碍病史、耳及相邻器官体检情况等进行综合评估。2．选择助听器类型助听器的选择受患者听力损失的程度和类型、患者年龄、经济状况、个人喜好等综合因素的影响。(1)从助听器性能上来说，如果能获得较为准确的听力图，首选数码编程助听器或全数字助听器。(2)从听力损失的程度来说，要根据耳聋程度选择不同功率的助听器。外观一般选择耳内式或耳道式助听器，可满足掩盖听力缺陷的心理要求。听力障碍较重者有时需选择耳背式助听器。小儿一般选用耳背式助听器，身体发育只需定期更换耳模即可。(3)重度外耳炎、化脓性中耳炎活动期、外耳畸形、鼓室结构破坏等，可考虑用骨导式助听器。3．选择助听器佩戴耳近年来比较提倡双耳使用助听器，特别是严重耳聋的婴幼儿，应尽早（出生后40天）使用双耳助听器。如单耳佩戴，一般原则为：轻至中度耳聋配差耳，中至重度耳聋配好耳，双耳听力损失相差不大，配语言分辨率较好或听力损失较小侧、配利手侧或由患者自选。4．在选择助听器的功率时，兼顾听觉改善和个体耐受两个方面。二、电子耳蜗植入人工电子耳蜗是将声音转换成编码的电信号，刺激内耳的感音结构，使大脑产生听觉的一种电子装置。1．人工电子耳蜗的适应证双耳重度或极重度感音神经性聋，配助听器无效，诊断病变位于耳蜗者，可考虑施行电子耳蜗植人手术。平均听力损失大于90dBHL的听力障碍者，应首选人工耳蜗植入2．术后人工耳蜗设备调试和语言训练(1)调试时间安排：一般术后一个月左右进行第一次开机调试。开机后最初一个月每周调试一次，其后根据患者情况改为每两周或每月一次。开机半年后，改为每季度一次，调试2～3次。患者情况稳定后，可每半年至一年随诊一次。如发现听声障碍、头部外伤等问题，怀疑植入部件程序发生变化者，随时进行调试。(2)听力语言康复训练：电子耳蜗植入术后必须进行听力语言康复训练。可采取专业康复机构、社区与家庭训练相结合的方式进行相应训练。语前聋患儿的训练从声音的辨识开始，一般从自然声、环境声、人声、乐曲声等的辨识，最后到对话语声的辨识。三、预防人类的言语获得在2岁时即为临界期的开始，在6～7岁言语发育完成，称为获得语言。7岁之后大脑的可塑性就明显降低，12岁以后逐渐接近成人。言语的获得主要依靠听觉，儿童在获得语言之前，尤其是3岁以前或3岁左右，因为各种原因引起中度以上双耳听力障碍，可因为不能通过声音进行学习而不能获得语言。听力损害者发病年龄越小，其言语障碍程度越重。所以，听力障碍儿童若能在听觉言语发育的最佳时期就进行早期干预，康复训练将能获得最佳效果。（一）听力残疾的早期干预1．早期发现和早期诊断(1)进行新生儿听力筛查：包括新生儿摇篮测听、耳声发射测试和听觉诱发电位检查等。(2)婴儿的听觉言语行为观察：家长或监护人应观察婴儿的听觉言语行为，与正常婴幼儿的听觉反应发育及语言发育过程相比较，觉察婴儿有异常表现应立即去医院耳科检查，早期发现听力障碍。重建，包括佩戴合适的助听器、助听器无效的重度聋植入人工耳蜗、进行听力重建手术等。2．早期进行听觉语言训练儿童有残余听力并配用助听器后，尽早进行听力和语言的训练。早期干预对听力残疾儿童的康复极为重要，很多听力言语残疾儿童经过训练后，可以正常地进行语言交流、读书学习、参与社会生活，达到全面康复。（二）听力残疾的预防第二次全国残疾人抽样调查结果显示，0～6岁听力残疾的主要致残原因，除不明原因外依次为遗传、母孕期病毒感染、新生儿窒息、药物性耳聋、早产和低出生体重儿；60岁及以上听力残疾主要致残原因依次为老年性耳聋、中耳炎、全身性疾病、噪声和爆震及药物性耳聋等。听力障碍的预防措施主要包括：1．优生优育和孕期预防2．预防和治疗中耳炎3．避免应用耳毒性药物。4．避免噪声和意外伤害5．防治全身性疾病