大脑前动脉动脉瘤 用幻灯片

一例颅内动脉瘤患者的护理神经外科三区神经外科解放军第101医院神经外科解放军第101医院概述颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，４０－６６岁常见。８０％发生于脑底动脉环前半部。完整脑底动脉（Willis）环1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。大小：按直径大小分为四类小动脉瘤：小于0.5cm一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大动脉瘤:大于2.5cm病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。临床表现1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。临床表现2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生再出血。死亡率为20%~50%。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。术前CTA手术选择开颅夹闭（创伤大、复杂、易感染、治疗时间长）介入栓塞（创伤小、简便、安全、有效、并发症少、住院时间明显缩短）病情严重的Ⅳ、Ⅴ病例是不允许做开颅手术、或手术必须延期执行。Hunt分级：Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。动脉瘤栓塞属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。禁忌症1.对造影剂过敏者2.严重高血压，收缩压大于200mmHg，舒张压大于110mmHg，未能控制血压者。3.严重肝肾功能损害及明显凝血功能障碍者。4.近期有心肌梗死和严重心肌疾患、心力衰竭及心率不齐者。5.甲状腺机能亢进及糖尿病未能控制着。术前准备配合医生完善各项术前检查术前禁食12小时、禁水8小时备腹股沟、会阴部及右侧大腿根部皮肤导尿左脚打一大号套管针术前准备PS:清醒病人还应做好心理护理及宣教工作向患者介绍动脉瘤栓塞术的目的、方法及注意事项，消除疑虑心理，给予心理安慰，避免精神紧张；嘱咐患者注意休息，绝对卧床休息，避免情绪激动，以免引发血压升高；给予清淡易消化饮食，防止大便干结。手术流程动脉穿刺造影导管造影经导引导管将微导管置瘤腔填塞弹簧圈目的①防止或减少动脉瘤出血的机会；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能障碍。术后病史患者，女性，52岁，因突发神智不清，而由家属送入二院，CT示：基底池及侧池广泛蛛网膜下腔出血，为求进一步治疗，而由120送入我院，查CTA示：右侧大脑前动脉A1段动脉瘤(HuntⅣ级)，而于9-7收入我科监护室，当时GCS4（E1V1M2），双瞳孔3mm，对光反射均迟钝的，带入气管插管、尿管各一根固定在位通畅的，T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,四肢肌力2级。病史患者因病情危重，于9-8在全麻下行“DSA+右侧前动脉A1段动脉瘤栓塞术”。栓塞术后护理要点注意观察穿刺部位有无活动性出血，鞘组是否固定在位。严格执行“三不准”，严密观察患肢活动情况，穿刺肢体足背动脉搏动情况。持续予以心电监护，密切观察心律、心率和血压的变化。栓塞术后护理要点拔鞘后加压按压30分钟，按压过程中观察足背动脉搏动情况，按压后给予沙袋持续加压12h，同时观察有无出血、渗血情况。患肢制动24h，严密观察肢体的血运情况，观察穿刺肢体的皮肤温度和颜色。根据医嘱给予抗血管痉挛药物的使用。尼莫地平常用抗血管痉挛药物——尼莫地平PS：使用注意事项1、避光保存，输注时注意避光。2、使用微泵输入，以维持有效、恒定的血药浓度，利于发挥疗效。3、保持输注通畅，防止管道脱落、扭曲。4、观察血压变化，血压低于预定值时遵医嘱减少输注量。5、注意配伍禁忌，避免与其他钙离子拮抗剂合用。6、含有一定浓度乙醇，对血管有一定的刺激，注意观察有无静脉炎发生。主要护理诊断/护理问题潜在并发症：动脉瘤再破裂、脑血管痉挛。清理呼吸道低效：与意识障碍有关有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、卧床有关。营养失调：低于机体需要量。护理措施P1:潜在并发症：动脉瘤破裂再出血、脑血管痉挛I1:1、严密监测血压，控制在合理范围。2、严密观察有无脑过度灌注综合征的发生，如出现剧烈头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重者可发生同侧颅内出血，发现异常应立即汇报医生。3、保持病室环境安静，操作轻柔，避免外源性刺激。4、保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂。5、给予抗血管痉挛药物使用。O1:患者未出现以上并发症。护理措施P2:清理呼吸道低效：与意识障碍有关I2：①密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。②每2h给予翻身、叩背、吸痰，随时清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。③妥善固定气管插管，保持呼吸机有效通气。④随着意识的恢复，指导病人进行有效咳嗽。O2：患者未发生肺部感染。护理措施P3:有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、卧床有关I3：1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。3、及时更换汗湿、渗湿的衣被。4、向病人家属讲述压疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。O3:患者皮肤完整，未发生皮肤破损。护理措施P4:营养失调：低于机体需要量。I4：1、评估病人的营养状况，指导家属有关营养知识。2、给予高热量、高蛋白、易消化饮食。3、病人意识慢慢恢复后，尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。4、监测病人体重，每周1次。5、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。O4:患者营养状况良好。术后效果患者术后第一天GCS由4分升至7分(E2V1M4)，双瞳孔3mm，对光反射均灵敏，于术后第四天GCS升至9（E2V3M4），术后14天就能与家属正常沟通。出院指导1、注意休息，避免劳累。2、合理饮食，多食粗纤维食物，多食蔬菜水果，避免刺激性食物，保持大便通畅。3、控制不良情绪，保持心态平衡，避免情绪波动。4、半年内避免参加剧烈运动及危险工作。出院指导5、按时服药，出院后需要继续服用阿司匹林、泰嘉，而这两种药为抗血小板药物，可能会引起血细胞下降，因此要定期抽血化验。6、定期门诊随访，一般半年后复查DSA，了解动脉瘤栓塞术后的变化情况。