上海市食品卫生许可证申请书（适用于餐饮、食堂、盒饭、桶饭生产）

（沪）(食)证字[]第号上海市食品卫生许可证申请书（适用于餐饮、食堂、盒饭、桶饭生产）名称上海ABC餐饮有限公司地址上海市黄浦区路号电话12345678邮编200000上海市食品药品监督管理局制-1-填写申请书须知1、本申请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确；2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改；3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期；4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”；5、餐饮业许可分类释义如下：（1）饭店：又称餐馆、酒家、酒楼、酒店、饭庄等，指餐饮业中以饭菜（包括中餐、西餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店。（2）特大型饭店：是指加工经营场所的经营面积在3000㎡(不含3000㎡)以上或就餐座位在1000座以上（不含1000座）的饭店；（3）大型饭店：是指加工经营场所的经营面积在500～3000㎡(不含500㎡，含3000㎡)或就餐座位在250～1000座（不含250座，含1000座）的饭店；（4）中型饭店：是指加工经营场所的经营面积在150～500㎡(不含150㎡，含500㎡)或就餐座位在75～250座（不含75座，含250座）的饭店；（5）小型饭店：是指加工经营场所的经营面积在150㎡(含150㎡)以下或就餐座位在75座以下（含75座）的饭店；（6）快餐店：以集中加工、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位；（7）小吃店：以点心、小吃为主要经营项目的单位和提供简单餐饮服务的酒吧、咖啡厅、茶室；（8）火锅：食品在沸水汤汁中浸烫后食用的方式；（9）烧烤：食品用明炉、铁板等设备煎、烤后食用的方式；（10）食品处理区：指食品的粗加工、切配、烹调和备餐场所、专间、食品库房（包括鲜活水产品储存区）、餐用具清洗消毒和保洁场所等区域；（11）就餐场所：指供消费者就餐的场所，但不包括供就餐者专用的厕所、门厅、大堂休息厅、菜肴展示台（区域）、歌舞台等辅助就餐的场所；（12）如按照经营面积对饭店的特大、大、中、小型进行划分与按照就餐座位数对饭店的特大、大、中、小进行划分，其划分类型结果不一致，则以按照就餐座位数进行划分的结果为准。6、盒饭：指集中加工、分装、分送（或供应）的盒装菜肴和主食；-2-7、学生盒饭：指供应中小学校学生集体用餐的盒饭；8、桶饭：指集中加工、集中外送、在供餐点进行现场分餐的菜肴和主食；9、所附资料应符合如下要求：（1）所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，申请人应签章；（2）法定代表人（或负责人、业主）相关证明：是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明；（3）委托代理人资格证明：法定代表人（或负责人、业主）委托书（委托申请办理的应提供）；（4）生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图：示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流、设备设施位置等情况，并标明显示比例；（5）经营场所场地合法使用的有关证明：主要包括①自有房屋的产权证明；②租用房屋、场地的租赁合同；③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；④农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用；（6）产品配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比；（7）产品工艺流程：需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度）；（8）产品包装形式：列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件；（9）标签、说明书标签样张应与实际产品标签、说明书内容相符合；（10）生产设备：列清生产设备名称、设备型号及其设备数量；（11）产品质量标准：应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。10、在同一场所内还需申请食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式的，应根据申请的内容分别填写相应的表格。-3-食品生产经营单位基本情况单位名称上海ABC餐饮有限公司地址上海市黄浦区路号法定代表人负责人业主上级主管部门□无，有（具体名称）是否为有效期届满申请延续（不适用于临时证）是□否从业人员数（）人联系电话12345678食品卫生管理人员负责人姓名，人数人，专职人，兼职人检验人员负责人姓名，人数人，专职人，兼职人经营方式与范围餐饮性质：连锁经营，□沐浴休闲（浴场）内设，□宾馆，□其他（）供应品种：中餐，□西餐，□日式，□韩式，□泰式，□其他（）供应方式：堂吃，□自助餐，□其他（）宾馆星级：□五星级，□四星级，□三星级，□二星级，□其他（）就餐座位：座□特大型饭店，大型饭店，□中型饭店，□小型饭店，□快餐店，□小吃店□酒吧/咖啡厅/茶室，□饮品店含熟食卤味，□不含熟食卤味□单纯经营火锅，□单纯经营烧烤食堂就餐：人数人、座位座学校食堂：教师人数人、学生人数人、职工人数人医院食堂：职工人数人、床位数企事业食堂：职工人数人□大专院校食堂，□中学食堂，□小学食堂，□幼托机构食堂，□民工学校食堂，□企事业食堂，□学军学农基地食堂□工地食堂□医院食堂□含熟食卤味，□不含熟食卤味集体用餐配送□学生盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌□社会盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌□桶饭-4-食品卫生责任承诺书上海市食品药品监督管理局黄浦分局：本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。3、取得食品卫生许可证后根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不擅自改动食品生产经营场所布局，不擅自改变食品生产经营场所的用途。4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。本申请人保证：如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。承诺人:上海ABC餐饮有限公司（签章）承诺日期：2005年月日-5-加工经营场地面积及主要卫生设施类别名称间数面积(m2)名称间数面积(m2)食品处理区（独立间隔场所）原料常温仓库150更衣室1250原料冷库150检验室粗加工1200冷藏盒饭冷却专间切配1100冷藏盒饭成品专间烹调1150热藏盒桶饭暂存间餐具工用具洗消保洁260裱花专间120熟食专间150生食水产品间120点心制作150烧烤制作150备餐150就餐场所大厅2800包房30450食品处理区（非独立间隔场所）场所1（粗加工切配间）用途：□原料储存，粗加工，□切配，□烹调，□餐具工用具洗消保洁，□点心制作，□烧烤，□备餐，□其他（）面积(m2)150场所2（）用途：□原料储存，□粗加工，□切配，□烹调，□餐具工用具洗消保洁，□点心制作，□烧烤，□备餐，□其他（）面积(m2)场所3（）用途：□原料储存，□粗加工，□切配，□烹调，□餐具工用具洗消保洁，□点心制作，□烧烤，□备餐，□其他（）面积(m2)主要卫生设施（熟识）专间冷藏设施，流动水，二次更衣室，消毒，紫外灯，温度计，□其他（具体名称）（裱花）专间冷藏设施，流动水，二次更衣室，消毒，紫外灯，温度计，□其他（具体名称）（）专间□冷藏设施，□流动水，□二次更衣室，□消毒，□紫外灯，□温度计，□其他（具体名称）餐饮具消毒方式蒸汽，□煮沸，□药物，□消毒柜，□一次性餐具，洗碗机，□其他（具体名称）工用具消毒方式蒸汽，□煮沸，□药物，□消毒柜，□一次性餐具，□洗碗机，□其他（具体名称）其它-6-所附资料：1、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人资格证明；2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图；3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；4、经营场所场地合法使用的有关证明；5、盒饭、桶饭生产者需提供：①产品原料配方；②产品包装形式；③产品工艺流程；④标签、说明书样张；⑤生产加工设备设施资料；⑥产品卫生质量标准；⑦委托生产加工产品的委托合同复印件；⑧营养学评价资料（学生盒饭生产者需提供）。6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人:上海ABC餐饮有限公司（签章）2005年月日-7-（以下由食品药品监管部门填写）审批表单位名称地址电话法定代表人负责人业主场地面积（m2）学生盒饭社会盒饭桶饭食堂餐饮食品处理区就餐场所核准供应数量（人份/餐次）学生盒饭社会盒饭桶饭核准生产经营方式及范围卫生许可证证号：（沪）食（）证字[]第号许可证领证人签收：年月日备注-8-所附资料目录一、法定代表人证明二、法定代表人委托书三、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图四、新建预防性卫生审核资料五、经营场所场地合法使用的有关证明-9-资料一、法定代表人证明如：工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明。资料二、法定代表人委托书（附：委托代理人身份证复印件）委托书现委托前来你局办理《上海市食品卫生许可证》变更相关事宜。法定代表人签名：上海ABC餐饮有限公司（签章）2005年月日-10-资料三、食品经营活动的场所示意图资料四、新建预防性卫生审核材料上海市食品药品监督管理局黄浦分局建设项目审核意见书黄食建字（2005）第0003号上海ABC餐饮有限公司：你单位关于上海市黄浦区路号建设项目预防性卫生审核（竣工验收）的申请收悉。该项目由食品处理区、就餐场所及非食品处理区所组成。经研究，本机关提出如下审核意见：一、该项目基本符合卫生要求，同意验收。二、营业前须领取《上海市食品卫生许可证》。上海市食品药品监督管理局黄浦分局（章）2005年月日-11-资料五、经营场所场地合法使用证明如：①自有房屋的产权证明；②租用房屋、场地的租赁合同；③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；④农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用