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泌尿系统疾病内容简介泌尿系统肾小球肾炎肾小管-间质性肾炎肾和膀胱常见肿瘤实质Cortex髓质Medulla肾盂Pyelo肾单位Nephron肾小球Glomerulus肾小管Renaltubule血管球Glomus肾球囊Bowman'scapsule●滤过膜:毛细血管壁Filteringmembrane●系膜:支撑毛细血管Mesangium肾脏正常结构血管极尿极肾小囊毛细血管襻正常肾小体结构（光镜图）肾小管renaltubule血管球glomus肾球囊Bowman'scapsule滤过膜的组成及特点:内皮细胞:不连续的胞质,胞浆布满小孔表面覆盖一层唾液酸糖蛋白----带负电荷空径50-100nm•基底膜:主要由胶原和蛋白多糖构成厚250nm带负电荷脏层上皮细胞(足细胞):足突,滤过系膜(裂孔膜)裂孔大小25nm表面覆盖一层唾液酸糖蛋白----带负电荷FilteringmembraneGlomerularBasementMembrane,GBMPodocyte足细胞footprocess,(脏层上皮细胞visceralepithelial)Endothelialcell脏层上皮细胞（足细胞）血管内皮细胞肾小球滤过膜的三层结构分别对大小不同分子的滤过起限制作用基底膜（电镜图）肾小球系膜肾小球系膜由系膜细胞和系膜基质构成，位于肾小球毛细血管之间。支撑固定毛细血管调节血流量合成、分泌多种细胞因子肾小球肾炎(Glomerulonephritis.GN)是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病，属非化脓性炎症。双侧肾脏病变对称。临床表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压及轻重不等的肾功能损害。分为：原发性肾炎和继发性肾炎。概念：肾小球肾炎简称肾炎（一）抗原类型•内源性抗原：内在的肾小球性：滤过膜中的膜Ag非肾小球性：肿瘤Ag、核Ag•外源性抗原：外来的生物性病原体的成分：链球菌HBV，麻疹，腮腺炎V寄生虫药物，异种血清等：1.循环免疫复合物的沉积2.原位免疫复合物的形成（二）发病机制1）抗肾小球基底膜肾炎2）Heymann肾炎二、基本病理改变（一）肾小球肾炎病理学研究方法（二）基本病理变化循环免疫复合物沉积性肾炎（免疫荧光）在肾小球毛细血管表面免疫复合物呈颗粒状荧光免疫荧光染色：免疫复合物沿肾小球基底膜沉积，呈连续线形荧光原位免疫复合物性肾炎（抗肾小球基底膜肾炎）电镜显示上皮下免疫复合物沉积（二）、基本病理变化1、肾小球细胞数目增多：肾小球体积增大2、基底膜增厚和系膜基质增多3、炎性渗出和坏死：中性粒细胞等和纤维素渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死4、玻璃样变和硬化5.肾小管和间质改变：管型尿；肾间质充血水肿,并炎细胞浸润（一）尿液变化1、少尿或无尿：24小时尿量少于400ml称少尿，少于100ml称无尿。2、多尿、夜尿和低比重尿：24小时尿量超2500ml3、尿性状改变：血尿：肉眼或隐性蛋白尿：尿中蛋白含量大于150mg管型尿：管型由尿液中的蛋白质、红细胞或细胞碎片在肾小管内凝集而成。三、临床表现肾小管蛋白管型（二）系统性改变（全身性改变）1、肾性水肿血浆渗透压下降和水钠潴留引起2、肾性高血压肾小球缺血，肾素分泌增多和水钠潴留导致有效循环血量增多所致。3、血肌酐值大于2.5mg/dl提示肾功能不全。4、肾性贫血和肾性骨病肾小球破坏促红细胞生成素减少；钙磷代谢失调，骨质疏松。（三）肾小球肾炎的临床综合征急性肾炎综合征起病急，表现为血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压。主要见于毛细血管内增生性肾小球肾炎。快速进行性肾炎综合征起病急，出现血尿、蛋白尿，快速进入肾功能衰竭，出现尿毒症。见于新月体性肾小球肾炎。滤过膜通透性高度蛋白尿＞3.5g/24hr低蛋白血症＜30g/L血浆胶体渗透压组织间液高度水肿肝脏合成脂蛋白高脂血症肾病综合症(nephroticsyndrome)慢性肾炎综合征多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血，病程半年以上，缓慢发展为慢性肾功能不全。无症状血尿或蛋白尿(隐匿性肾炎综合征)患者无症状，仅有镜下蛋白尿或血尿，主要见于系膜增生性肾小球肾炎。原发性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（二）快速进行性（新月体性）肾小球肾炎（三）膜性肾小球肾炎（膜性肾病）（四）微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病）（五）局灶性节段性肾小球硬化（六）膜增生性肾小球肾炎（七）系膜增生性肾小球肾炎（八）IgA肾病（九）慢性肾小球肾炎（硬化性肾小球肾炎）（一）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎(diffuseendocappilaryproliferativeGN)别名：急性弥漫型增生性GN，感染后性GN临床：5－14岁青少年，急性肾炎综合征,2周后恢复，预后好。成年人预后差。发病机制:与A组B型溶血性链球菌感染有关。临床最常见、最重要的类型病理变化1）大体：大红肾、蚤咬肾2）光镜：肾小球体积大，细胞数增多（内皮C和系膜C增生,中性粒C、单核C浸润）3）免疫荧光：沿基底膜和系膜区有IgG和C3沉积,呈颗粒状荧光4）电镜：散在的电子致密物沉积，以上皮下最常见，呈驼峰状。正常内皮细胞增生系膜细胞增生上皮下驼峰状电子致密物沉积正常驼峰HumpHumpHumpIgG-irHEStaining：normalglomerulus中性粒细胞浸润Neutrophileexudation内皮及系膜细胞增生proliferativeendothelial&mesangialcells蛋白尿、血尿、管型尿:免疫复合物沉积使肾小球毛细血管壁受损，通透性增高。少尿、无尿:内皮细胞和系膜细胞增生挤压毛细血管，肾小球缺血,滤过率降低,而肾小管重吸收功能正常。水肿:常为全身性,先出现于眼睑。由于少尿，水钠潴留;变态反应毛细血管壁通透性增高。高血压:水钠潴留→血容量增加。结局:绝大多数痊愈,少数发展为慢性肾炎,极少数转化为新月体性肾小球肾炎。3、临床表现：（二）、急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN）RapidlyprogressiveGN,RPGNExtra-capillaryGN1、病理变化:（1）光镜：新月体大量形成•新月体形成的肾小球数50%•新月体的体积50%.GBM严重受损：断裂、缺损。（2）电镜：出现基底膜的缺损和断裂。（3）免疫荧光：因病变类型而定纤维素沉积于肾小球囊纤维素渗出是刺激新月体形成的要素特点：肾小球壁层上皮细胞显著增生形成新月体纤维性新月体→肾小球纤维化玻璃样变新月体纤维化纤维蛋白原Fibrinogen-ir2、临床表现：快速进行性肾炎综合症：血尿，中度蛋白尿，由于新月体形成导致球囊腔阻塞，表现为病人出现少尿和无尿及氮质血症。最终发生肾功能衰竭。预后差（三）引起肾病综合征的肾炎类型1、膜性肾小球肾炎(MembranousGN)•引起成人肾病综合症最常见的原因；•发病机制：病变与Heymanna肾炎极为相似，故被认为是自身免疫性疾病；病变与临床表现•肉眼：大白肾•主要特点：基底膜弥漫性增厚上皮下小丘状电子致密物沉积及毛细血管基底膜形成钉状突起插入在沉积物之间•病变发展过程：分三期•临床表现：肾病综合症•电镜：基底膜弥漫均匀性增厚，上皮下电子致密物沉积•免疫荧光：颗粒荧光spikeselectrondensdepositsSpikes•大体：大白肾•光镜：基底膜增厚Capillarywallsarethickened2、微小病变性肾小球病又称脂性肾病•引起儿童肾病综合症最常见的原因（2～6y）•机制:T（Th2细胞占优势）细胞功能紊乱密切相关，细胞因子样物质，滤过膜阴离子•病变特点：脏层上皮细胞足突消失•病理特征1.大体：体积增大，浅黄或黄色，切面可见黄色条纹－－大黄肾2.光镜：近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴。3.电镜：脏层上皮细胞足突融合或消失Footprocessesdisappear肾病综合征：(选择性蛋白尿）多发生于2~6岁儿童，激素治疗效果好，预后佳。成人患者易复发。激素治疗敏感,预后好.3、局灶性节段性肾小球硬化Focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS多认为脏层上皮C的损伤和改变是本病主要环节肾小球节段性玻璃样变和硬化局部通透性增高血浆Pr和脂Pr沉积系膜C增生节段性硬化Segmentalsclerosis胶原沉积collagendeposition（1）光镜：系膜细胞及基质增生，系膜区增宽，管壁增厚，分叶状结构更明显。•4、膜增生性肾炎•(membranoproliferativeglomeruonephritis)系膜插入AmesangialcellisinterposingbetweentheendothelialcellandbasementmembranePASstaining:double-trackMPGNtypeISubendothelial（2）银染或PAS染：系膜细胞及基质插入内皮细胞和基底膜之间，使管壁呈“双轨征”。（3）电镜：Ⅰ型：内皮下沉积。Ⅱ型：基底膜。（4）临床：血清C3降低，肾病综合症，少数血尿和蛋白尿；病变重，进展快，50%病例在10年内出现肾衰。（1）光镜：系膜细胞增生伴基质增多，系膜区增宽，但管壁不增厚。5.系膜增生性肾炎（常见）(mesangialproliferativeGN)（四）IgA肾病•IgAnephropathy,Berger’Disease•全球最常见的肾炎类型，我国大约占领30%；机制不明，呼吸或消化道炎症时，粘膜合成IgA增多，并在系膜区沉积。•临床：多发生于青年和儿童，以血尿最常见，蛋白尿较轻，少数病人出现肾病综合症。IgA-ir荧光：系膜区单纯性IgA（++）沉积，为本病的特征及诊断依据。Proliferativemesangialandmatrix光镜：组织学改变显多样性，以系膜增生性病变最常见。（五）、慢性肾小球肾炎ChronicGN，End-stagekidney不是一种独立的疾病，通常由不同类型的肾炎发展而来，部分患者起病隐匿，发现时已是晚期阶段。b、病变轻的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，有管型；1、病变：（1）大体：继发性颗粒性固缩肾Secondarygranula-Contractedkidney（2）光镜：a、大部分（75%以上）肾小球玻变（玻璃球）和硬化，呈“集中趋势”，所属肾小管萎缩；c、间质纤维增生和小动脉硬化。大体病理变化：两肾萎缩，形成颗粒状固缩肾：体积缩小，表面细颗粒状、皮质变薄，皮髓质分界不清。硬化性肾小球肾炎（颗粒性固缩肾）硬化性肾小球肾炎（镜下）萎缩肾小球肥大肾小球扩张肾小管间质纤维化肾小球玻璃样变小动脉硬化肾小管萎缩硬化性肾小球肾炎（镜下）Massonstaining：sclerosis预后差，死于尿毒症、心力衰竭、脑溢血或继发感染。2、临床：慢性肾炎综合征：大量肾单位消失①多尿、夜尿和低比重尿，有时伴蛋白尿和血尿；肾严重缺血肾素升高②肾性高血压；③贫血；④氮质血症、尿毒症伴全身中毒症状。2、病因和发病机制：1、概述：•肾盂、肾小管和肾间质的化脓性炎症；•女性多见，分为急性和慢性两种；•主要表现：发热，腰部疼痛，血尿，脓尿及膀胱刺激症；肾盂肾炎pyelonephritis急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis)肉眼1灶状病变2散在小脓肿3髓质内黄色条纹向皮质延伸4肾盂粘膜化脓性炎病变性质肾小管间质的急性化脓性炎脓肿病理变化:病理变化:髓质内黄色条纹向皮质伸展1.肾盂粘膜下大量中性粒细胞浸润伴上皮破坏2.肾间质大量中性粒细胞浸润伴小脓肿形成3肾小管腔内大量中性粒细胞伴上皮变性坏死镜下：whitecellcast急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis)结局：1适当抗菌素治疗多可痊愈2诱发因素不去除则反复发作转为慢性临床：1起病急，发热、腰痛、尿路刺激症2脓尿、蛋白尿、管型尿、菌尿3尿沉渣白细胞10个/HP4尿细菌培养菌落数1万/ml慢性肾盂肾炎病因1、尿路阻塞因素未除（炎症反复发作）-慢性阻塞性肾盂肾炎2