2014年中国胃食管反流病专家共识意见

胃肠病学2015年第20卷第3期·共识与指南·2014年中国胃食管反流病专家共识意见中华医学会消化病学分会*DOI：10.3969/j.issn.1008-7125.2015.03.007*本文通信作者，陈旻湖，中山大学附属第一医院消化内科（510080），Email：[e-mail]胃食管反流病（GERD）是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的趋势［1］。2006年和2007年我国发布了GERD的诊治指南［2-3］，对指导GERD的临床诊治发挥了重要作用。近年在GERD的临床实践和研究中，国内外学者针对本领域的热点问题，如难治性GERD、质子泵抑制剂（PPI）与抗血小板药物的相互作用等进行了相应的临床研究，并获取了有重要参考价值的数据。因此，有必要根据最新的研究进展对GERD的诊治指南进行更新。本次共识意见的制订由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会，并采用国际通用的Delphi程序。首先由工作小组搜索Medline、Embase、Cochrane和万方中文期刊数据库等，制订共识意见的草案，随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成共识。投票意见的推荐等级分为6级：A＋为非常同意，A为同意但有少许保留意见，A-为同意但有较多保留意见，D-为不同意但有较多保留意见，D为不同意但有少许保留意见，D＋为完全不同意。相应证据等级分为4级：高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；极低质量为任何疗效评估结果均很不确定。本次共识意见共分为症状、诊断、治疗、难治性GERD、GERD的合并症和食管外症状六大部分共30项。以下对各部分的共识意见进行分项阐述。一、症状1.烧心和反流是GERD最常见的典型症状（推荐级别A＋占93.33％，A占6.67％；证据等级为高质量）。根据我国2006年GERD共识意见，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。尽管这一观点已得到广泛认可，且在2006年我国共识和全球共识中均明确指出，烧心和反流是GERD最常见的典型症状［2，4］，但由于诊断GERD缺乏金标准，因此目前尚无在人群中应用的客观反流证据，如pH监测和内镜检查等评价烧心和反流的敏感性和特异性等。系统性回顾［5］提示，烧心和反流诊断食管炎的敏感性为30％~76％，特异性为62％~76％。大样本的回顾性分析、队列研究或临床随机研究［6-9］发现，烧心和反流是存在病理性食管酸暴露患者中最常见的症状。研究显示，我国人群中具有典型反流症状者的比例较西方人群明显降低，除人种、饮食差异外，其原因还包括语言表达的差异。中文并无“烧心”一词，我国患者对反流的理解与西方亦存在差异。2.胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等为GERD的不典型症状（推荐级别A＋占46.67％，A占40.00％，A-占13.33％；证据等级为中等质量）。部分GERD患者并无烧心和反流的症状，可表现为胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等不典型的症状。Eggleston等［8］在1392例GERD患者中发现，除烧心和反流外，尚可表现为腹胀、上腹痛、早饱、胸痛等。Gerson等［10］系统性回顾分析了8项GERD的流行病学研究，共纳入了30384例研究对象，其中GERD的发病率为20％~40％，这些GERD患者中上腹痛、餐后饱胀感、早饱、恶心等消化不良症状占21％~63％；而且部分合并消化不良症状的患者应用PPI后症状可获得缓解。我国南方地区的一项研究［11］显示，不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约1/3存在异常食管酸暴露，其中在上腹部烧灼感患者中的比例最高，且PPI治疗有效。我国GERD的流行病学调查［12］显示，GERD患者胸痛和上腹痛的比例分别为37.6％和35.5％。西班牙一项大型调查［13］纳入了2500例研究对象，发现GERD患者中不典型症状常见，包括胸痛、吞咽困难、消化不良、嗳气和癔球症。3.胸痛患者需先排除心脏因素后才能行胃食·551·ChinJGastroenterol，2015，Vol.20，No.3管反流评估（推荐级别A＋占73.33％，A占13.33％，A-占13.33％；证据等级为中等质量）。胸痛为反流的不典型症状。2006年蒙特利尔共识意见［4］提出，胃食管反流可引起类似于缺血性胸痛的表现，并不伴典型的烧心和反流症状。因此，行胃食管反流评估（包括食管反流监测和PPI试验）前需先排除心脏因素。澳大利亚的一项人群研究［14］显示胸痛的发病率约为15％。其他西方的研究［15-16］则显示非心源性胸痛在人群中的比例可达25％。我国香港地区的人群调查［17］发现胸痛的发病率为20.6％，其中约51.0％为非心源性胸痛。一项meta分析［18］纳入了24849例受试者，非心源性胸痛的发病率约为13％，且与性别和年龄无关。非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管亦是可能的病因。4.GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等（推荐级别A＋占29.41％，A占64.71％，A-占5.88％；证据等级为中等质量）。2006年蒙特利尔共识意见［4］中，GERD亚型之一为伴随食管外综合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀症等。该共识意见提出，尽管以上症状已确认与GERD存在关联，但这些症状的发生为多因素作用的结果，GERD并不一定是惟一的因素。Havemann等［19］系统性回顾分析了28项GERD与哮喘关系的研究，发现GERD和食管pH监测异常在哮喘患者中的比例分别为59％和51％；另有队列研究［20-21］提示哮喘与反流相关。Irwin等［22］的队列研究显示反流可能是21％~41％的慢性非特异性咳嗽患者的病因。部分病因不明的咳嗽与反流相关［23-24］。而一项在退伍军人中进行的病例对照研究［25］显示，在合并食管炎或食管狭窄的患者中，喉炎的患病风险明显增加。有meta分析［26］提示PPI对可疑反流相关性喉炎有一定疗效。对食管外症状患者如何行反流相关评估参见食管外症状部分。二、诊断1.PPI试验简便、有效，可作为GERD的初步诊断方法（推荐级别A＋占64.71％，A占11.76％，A-占23.53％；证据等级为高质量）。我国2006年GERD共识意见［2］已提出PPI试验方便、可行，对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗。Numans等［27］的meta分析纳入了13项较高质量的关于PPI试验的研究，发现PPI试验的敏感性较高，可达78％，但特异性略低。许国铭等［28］的研究亦显示PPI试验敏感性（88.1％）较高，但特异性偏低。尽管如此，PPI试验可操作性强，在临床实践中具有较高的意义。2.食管反流监测是GERD的有效检查方法，未使用PPI者可选择单纯pH监测，若正在使用PPI者则需加阻抗监测以检测非酸反流（推荐级别A＋占58.82％，A占41.18％；证据等级为中等质量）。食管反流监测为诊断GERD提供了客观证据，包括食管pH监测、食管阻抗-pH监测和无线胶囊监测。美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感性和特异性可分别达77％~100％和85％~100％［29］；在内镜检查阴性者中的敏感性和特异性略低。食管阻抗-pH监测可提高单纯pH监测的敏感性，可达90％［30］；且有利于甄别功能性烧心［31-32］。Zhou等［33］的研究发现食管阻抗-pH监测可使GERD的诊断准确率提高约20％。无线胶囊监测可使监测延长至48h甚至96h［34］。由于食管阻抗-pH监测可监测包括弱酸和弱碱反流在内的所有非酸反流，因此建议在未使用PPI的患者中行单纯pH监测以明确GERD的诊断并指导治疗［35］。若患者正在使用PPI，则需行食管阻抗-pH监测以评估症状难以控制的原因［36-38］。Meta分析［39］提示服用PPI后行反流监测，弱酸反流是最常见的反流形式，为PPI疗效欠佳的重要原因。3.对于具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查，内镜检查正常者不推荐行常规食管活组织检查（推荐级别A＋占37.50％，A占56.25％，A-占6.25％；证据等级为中等质量）。对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先行PPI试验，仅在疗效欠佳时才行内镜检查［40］。2006年我国GERD共识意见［2］提出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，检查成本低，因此建议对拟诊患者先行内镜检查。我国广州地区的一项研究［41］在469例以典型反流症状为主诉而行内镜检查的患者中发现了4例无报警症状的肿瘤患者（1例食管癌，3例胃癌）。因此，本次共识意见再次提出对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查。欧美国家医疗机构通常在具有反流症状的患者行内镜检查时，常规行食管下段活组织检查以排除嗜酸性食管炎。然而，由于食管黏膜正常者的活组织检查异常率低［42］，部分嗜酸性细胞增高者可见于GERD且PPI·651·胃肠病学2015年第20卷第3期治疗有效者，同时GERD的组织学异常如基底细胞增生等的敏感性低［33，43］，因此并不推荐在内镜检查无食管黏膜损伤的患者中常规行活组织检查。同时成本-效益分析提示，仅当嗜酸性食管炎的发病率﹥8％时，内镜检查中常规行活组织检查筛查嗜酸性食管炎才符合成本-效益原则［44］。4.不推荐食管钡剂造影作为GERD的诊断方法（推荐级别A＋占68.75％，A占18.75％，A-占12.50％；证据等级为中等质量）。2006年我国GERD共识意见提出，传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力学结合起来，可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等，并可显示有无钡剂从胃反流至食管，因此对诊断有互补的作用［2］，但其敏感性较低［45-46］。如患者不存在吞咽困难等症状，不推荐行食管钡剂造影［47］。5.食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，但不能作为GERD的诊断手段（推荐级别A＋占60.00％，A占33.33％，A-占6.67％；证据等级为中等质量）。由于下食管括约肌压力低下以及食管蠕动障碍等动力学异常并非GERD的特异性表现，因此食管测压诊断GERD的价值有限。但通过食管测压可对下食管括约肌进行定位，有利于置放食管反流监测导管；而且在行抗反流手术前可排除其他食管动力障碍性疾病，如贲门失弛缓症、硬皮病引起的严重食管动力低下等［48-49］。因此，食管测压在临床上有利于评估食管功能。三、治疗1.生活方式的改变，如减肥、抬高床头、戒烟等对GERD可能有效（推荐级别A＋占43.75％，A占56.25％；证据等级为中等质量）。改变生活方式是GERD治疗的一部分，目前临床常用的改善生活方式的建议包括减轻体质量、抬高床头、戒烟/戒酒、避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食。2006年Kaltenbach等［50］系统性回顾了1975-2004年的16项相关研究，发现吸烟、饮酒、巧克力和高脂饮食会降低下食管括约肌压力，但仅减轻体质量和抬高床头可改善pH监测结果和反流症状，无证据表明戒烟/戒酒或其他饮食习惯的改变对改善反流症状有帮助。一项meta分析［51］纳入了1950-2011年的21篇文献，发现体质量增加与反流症状有明确关系（OR=1.89，95％CI：1.70~2.09）。多项大样本队列研究［52-54］显示，减轻体质量可改善GERD症状。两项随机对照研究［55-56］显示，抬高床头可改善pH监测结果和反流症状。但另一项随机对照研究［57］显示，抬高床头组与平卧组在症状积分和抗酸药物使用上无明显差异。近期一项自身前后对照研究［58］显示，抬高床头后，卧位反流时间、酸清除时间、长反流次数、症状积分均明显改善，睡眠质量提高。2012年的一项随机对照研究［59］显示，腹式呼吸可减少pH