植物人促醒及最小意识状态康复进展

最小意识状态患者康复训练中南大学湘雅二医院康复医学科张长杰最小意识状态对自身和周围环境有限但清晰的知晓，在可重复性或持续性为基础，至少有下列行为中的一种：1.执行简单的指令2.用手势或言语表达是/否反应（不论正确与否）3.可理解的言语4.有目的的行为（包括环境刺激相关的动作或有效行为，而非反射活动所引起）昏迷：特征是无觉醒和意识，是一种无反应状态，患者闭眼，不能够被唤醒，对自身和周围环境不能知晓。对刺激不能产生自发的觉醒和睁眼。植物状态：植物状态患者可以觉醒，但对自身和周围环境不能知晓。外伤后致植物状态的因素年龄伤情颅内血肿颅内压下丘脑损害外伤后致植物状态的因素脑干伤呼吸功能不全全身合并伤癫痫脑积水诊断美国多学科PVS研究组于1994年提出的植物状态诊断标准为:①对自身及周围缺乏认知,不能与他人交谈②缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应③缺乏语言的理解及表达能力④有睡眠一觉醒周期⑤下丘脑及脑干的自主神经功能保持良好,通过治疗及护理可以保持生存⑥大小便失禁⑦颅神经反射瞳孔、眼-头、角膜、前庭-眼及呕吐反射不同程度保留。诊断美国康复医学大会标准①自动或刺激后睁眼②不能执行命令③不能说话或发出可理解的单词④不能执行指令可有移动姿势、躲避疼痛或不自主微笑等活动⑤用手撑开双眼时缺乏持续性眼球跟踪活动,眼球各方向运动不超过45度。诊断中华医学会急诊学会的标准(南京标准)①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令②能自动睁眼或刺激下睁眼③有睡眠-觉醒周期④可有无目的的眼球跟踪活动⑤不能理解和表达语言⑥保持自主呼吸和血压⑦下丘脑及脑干功能基本保存康复治疗康复治疗高压氧治疗神经刺激疗法感官刺激＋强制交流防止肌肉痉挛及关节僵直恢复肢体活力音乐治疗作业疗法营养支持康复治疗目标促进意识好转，尽可能争取意识恢复；促进功能恢复，改善生存质量；防治各种并发症，阻止病情恶化。基本康复治疗康复护理措施床上良肢位摆放气垫床定期翻身与拍背,体位排痰引流口腔护理、气管切开护理与气道的管理鼻饲管或胃造瘘管的管理大小便护理物理因子治疗经颅磁刺激、脑部超声波、碘离子导入应用低频脉冲电流刺激四肢肌肉功能训练各关节被动活动必要时应用矫形器固定关节于功能位病情允许即安排站立斜床训练鼓励患者坐轮椅必要时行吞咽训练感觉刺激治疗听觉刺激视觉刺激嗅觉刺激味觉刺激皮肤感觉刺激神经刺激治疗深部刺激法丘脑电刺激脑干中脑电刺激小脑电刺激颈部脊髓硬膜外电刺激法周围神经刺激法低周波功能性电刺激（FES）持续刺激双下肢或上肢如正中神经经颅磁刺激高压氧治疗高压氧是当前国内较为推祟的一种方法,对后期神经功能的恢复起明显的促进作用。高压氧可促进弥漫性轴索损伤的修复与再生,并形成新的突触联系,达到促进受损神经元修复的目的。高压氧还可激活上行性网状激活系统,加速清醒,促进意识恢复。部分文献认为,高压氧治疗时间越早,疗程越长,效果越好。高压氧治疗能迅速提高氧浓度，增加脑组织的氧含量，改善或纠正脑组织缺氧所致的脑功能障碍，从而促进脑功能的恢复。VS患者常规使用压力1.75～2.00ATA，每日1次，每次90分钟，10次1个疗程早期、长疗程脑外伤高压氧治疗的两个误区人们对高压氧有种种误解：高压氧与常压氧的作用一样高压氧只是补充一点氧，不可能有其它作用常压氧高压氧应用1-增加血氧饱和度++用于低氧血症2-增加物理溶解氧-+实现无血生命，co中毒，各种特殊缺氧性疾病3-增加组织中氧的储备-+可使血流安全阻断时间延长，用于心脏手术，6分、6天、6周4-氧的穿透力增加-+治疗各种组织缺血、组织水肿5-抑制厌氧菌效果显著-+厌氧菌感染，无高压氧必须平均值截肢6-压缩溶解禁锢的气体-+治疗气栓症、减压病7-调节全身各系统-+用于多种疾病、如糖尿病、自身免疫性疾病、低血压、血管性头痛、器官移植等8-调节细胞周期-+增强化、放疗对肿瘤的9-缺血再灌损伤加重减轻常压氧自由基毒性较大，引起和加重再灌损伤;高压氧减轻再灌损伤，而高压氧减轻缺血再灌损伤，抑制细胞凋亡高压氧与常压氧的区别SOD为什么常压氧与高压氧有质的不同？作用与药物及普通吸氧比较病因治疗作用纠正缺氧常压氧不能取代，局部、细胞性缺氧，如水肿的细胞缺氧，血液性缺氧，红细胞不能带氧时，血供障碍时普通吸氧不解决问题抑制厌氧菌，气性坏疽、局部感染抗生素不能取代，压缩溶解禁锢在体内的气体（气栓症）药物、手术等其它手段都不能取代对症治疗作用消炎（收缩血管-缓解充血，减少渗出，促进氧化代谢，促进细胞内水钠泵出，以消除水肿）、药物虽然可脱水治疗水肿，但脑水肿时，药物脱水可引起脑循环高渗可诱禽梗、不利于脑复苏，高压氧不会引起血液浓缩，可促进脑复苏止痛（血管扩张可引起疼痛、缺氧血管痉挛也可引起疼痛）药物可取代，而且作用较强，但止痛药多少有不良作用降低颅压、眼压药物降颅压作用较BHO强，但脱水利尿剂可导致脑循环高渗不利于脑复苏抗休克，治疗脑水肿，肺水肿高压氧的抗休克作用有限，但无副作用，可调节全身机能康复治疗作用促进有氧代谢，恢复机能药物有类似作用，但不能替代高压氧，其作用途径不同，二者合用会产生累加作用。修复组织（增加干细胞），促进细胞分化高压氧三种治疗作用脑是对氧需求最大的器官脑的重量是体重的1%脑的耗氧量占整个机体耗氧量的20%脑的需氧代谢不能为无氧代谢所代偿，脑组织必须有充足的氧持续不断地供应，才能维持脑功能和脑组织的完整性。高压氧对脑外伤继发性损害有较好的疗效是与脑对氧的需求较高有关腺苷的作用抑制多种神经递质释放减低脑代谢率提高脑血流量抑制血小板聚集神经保护作用能量代谢紊乱缺氧腺苷脑外伤腺苷是中枢神经系统内一种重要的内源性保护因子，伤后2h内腺苷短暂升高,被认为是一种应激反应。其后，因脑外伤后细胞能量代谢紊乱，三磷酸腺苷减少，腺苷的合成受到限制，影响了腺苷的神经保护作用。脑腺苷含量改变血液流变学改变脑外伤后血液流变学的改变在伤后24小时最为显著，主要表现如下：红细胞聚集性红细胞比积血浆纤维蛋白原血粘度循环阻力脑循环障碍缺血、缺氧脑水肿外伤应激反应缺血缺氧氧化代谢障碍葡萄糖利用障碍糖皮质激素及肾上腺素分泌血糖升高血糖增高HBO可以提高脑组织对葡萄糖的利用：实验表明，脑损伤后葡萄糖的利用有障碍，而高压氧能够提高脑组织对葡萄糖的利用。高压氧治疗脑损伤葡萄糖利用障碍促进血糖升高代谢改善能量增加Contreras1988放射自显影2-脱氧葡萄糖法脑外伤后葡萄糖利用率显著高压氧治疗氧自由基抑制氧自由基对脑组织的损害减轻脑水肿脑外伤降低升高脑外伤继发性损害中起重要作用脑组织氧自由基是高反应性的分子，可引起继发性损伤高压氧抑制氧自由基对脑组织的损害脑缺血、缺氧再灌损伤血管通透性增加脑水肿HBO6、HBO治疗对脑缺血再灌损伤血管通透性的作用(李金声1998)HBO治疗持续性植物状态的作用机制改善细胞供氧通过轴索发生新的侧枝激活上行网状激动系统毛细血管再生和微循环建立椎A血流增加促进血管内皮生长受损细胞建立新的突触联系高压氧治疗增强细胞功能恢复有氧代谢HBO治疗脑外伤的疗效高压氧下对照组PMoody重度脑外伤（动物）死亡50%死亡95%0.01吴颖重度脑外伤（人）有效68.9%，死亡28.9%有效44.4%,死亡53.3%0.01RockswoldGL重度脑外伤（GCS评分小于9分，昏迷至少持续6小时）84例，死亡率17%84例，死亡率32%0.01湘雅医院重度脑外伤有效84.4%，有效35%0.01杨春菊弥漫性轴索损伤有效率75%，提前7天恢复意识有效率30%，0.01吴建国脑外伤癫痫治愈率26.1%治愈率6.7%0.01哈医附二脑外伤100例有效率90%浙江医大254脑外伤有效率89%湘雅医院植物人60例痊愈37例,好转15例，有效率87%火氏植物人30例治愈40%,好转53.5%高压氧对脑外伤的主要治疗作用高分压氧改善脑缺氧恢复有氧代谢高弥散力水肿细胞和缺血区得到氧气阻断脑缺氧-脑水肿-颅高压的恶性循环颈A血流减少血管通透性降低纠正细胞内水肿防治细胞外水肿椎A系血流增加兴奋上行激动系统促进苏醒促进细胞代谢，改善细胞功能阻断因缺氧而产生自由基的途径,阻止自由基对神经细胞的破坏.脑脊液、脑细胞氧增加促进侧枝循环的形成和重建,改善了脑微循环,使缺氧的神经组织重新获得氧供和营养.暴力局部机械损伤继发性损害缺氧脑缺血脑水肿颅内压增高脑组织与颅骨撞击应激反应血脑屏障破坏颅内出血脑挫裂伤原发性损伤血糖升高血粘度升高微循环障碍毒性介质释放脑细胞凋亡脑软化血管痉挛HBO解毒HBO收缩血管血管通透性增加高压氧切断恶性循环HBO降低血糖HBO解除血管痉挛HBO解痉、改善微循环、抑制细胞凋亡正常组织缺失、功能障碍高压氧促进脑组织生长、促进功能恢复能量代谢障碍弥漫性轴索损伤休克病因治疗对症治疗康复治疗再灌伤腺苷减少红细胞免疫保护缺陷高压氧对继发性脑损伤治疗作用新的研究影响高压氧的疗效的主要因素：（1）治疗剂量--氧分压（压力×氧浓度）时程频率疗程（2）其它治疗的配合（扩血管药）（3）治疗时机女，29岁，05年12月27日在当地医院进行剖腹产手术时突然呼吸和心跳骤停，急行心肺复苏，恢复了心跳和自主呼吸，但神志不清，送入我院时:昏迷，有瞳孔对光反射和角膜反射，掌骸反射及吸吮反射，四肢肌张力增强。当天12时进行高压氧治疗(从心跳骤停到作高压氧的时间大约5个小时左右)每天2次。同时应用了脑血管扩张剂。高压氧治疗的第4天开始可根据声音转头，四肢乱动，乱叫，第7天开始有意识，能遵照医嘱伸舌，第10天能够语言交流第3天仍处昏迷第7天可遵嘱伸舌第10天可言语交流静脉麻醉意外，呼吸停止10分钟后神志不清，6小时后作高压氧第二天苏醒，已作2次高压氧第三天，已作3次高压氧及时的高压氧治疗才有苏醒的希望病例17，男23岁，04年3月26日车祸致右股骨远端粉碎性骨折，牵引等处理，伤后第20小时昏迷，MRI表现为脑水肿和弥漫性脱髓鞘样改变。考虑为脂肪栓塞。昏迷后第3天进行高压氧治疗，第5次高压氧治疗后病人神志开始恢复。病人燥动。见图中左侧半坐位者。第6次高压氧治疗后神志清楚。伤后第13天才作高压氧伤后第3天作高压氧没有及时高压氧治疗，病人不得苏醒已1年多病例16，女19岁，2月13日车祸致伤右胫骨近端骨折，当时自己打电话呼120救护车送入一医院骨科急诊，给予牵引和打石膏等处理，12小时后出现昏迷，行气管切开。针对昏迷、脑水肿给予常规药物治疗：3次复查MRI的结果为：脑水肿---脱髓鞘病变-脑梗塞，脑萎缩。昏迷后第13天才行高压氧治疗。至现在已有1年多病人尚未清醒。TranscranialMagneticStimulation经颅磁刺激技术（TMS）经颅磁刺激技术（TMS）TMS法拉第电磁感应原理经颅磁刺激(TMS)技术---原理神经电生理经颅磁刺激(TMS)技术利用脉冲磁场，作用于中枢神经系统(主要是大脑)，通过感应电流调节神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经电生理活动的磁刺激技术［1］。［1］AnandS，HotsonJ.Transcranialmagneticstimulation:neurophysiologicalapplicationsandsafety［J］.BrainCogn，2002，50(3):366－386磁场感应电流特点TMS是脉冲式磁场；能感觉到，无特殊不适；TMS磁场随距离增加呈指数减弱；TMS只在大脑局部产生约十万分之一的感应电流，一般小于50毫安，作用时间小于0.5毫秒，能量小于0.25毫焦耳，大脑基础代谢能量的千分之一。经颅磁刺激(TMS)技术---磁场特点无痛、无创、无损的绿色治疗方法在国内外临床诊断治疗和科学研究中得到了迅速发展应用。本质磁场媒介感应电刺激技术TMS、PET、fMRI、MEG二十一世纪脑科学研究四大技术。经颅磁刺激(TMS)技术---优点伴随着脑科学和电子信息科学技术的发展TMS功能日