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中国石油西南油气田分公司川西北气矿甲醇厂“7.16”机械伤害事故情况汇报第2页三、事故处置过程二、事故经过一、事故基本情况四、事故原因分析五、事故教训六、整改措施第3页2010年7月16日17时15分，西南油气田分公司川西北气矿甲醇厂在维修3号循环水轴流风机更换扇叶过程中，轴流风机突然启动，造成2人死亡，1人重伤经抢救无效死亡，1人轻伤的生产安全事故。第4页（一）甲醇厂基本情况甲醇厂隶属于西南油气田分公司川西北气矿，地处江油市三合镇翠屏村，距江油市中心约6公里，占地面积约180亩。该厂由四川成达化学工程设计院设计，采用“天然气一段蒸汽转化造气、低压合成、三塔精馏”工艺，年生产规模十万吨精甲醇。全厂除甲醇主装置外，还配套锅炉、脱盐水、循环水、污水、储运等辅助装置，年设计运行时间为300天。工厂于1999年建成投产。甲醇厂主装置区第5页（二）循环水装置基本情况甲醇厂循环水装置为10万吨甲醇工艺生产提供循环冷却水。全厂总循环水量设计值为：7600m3/h,正常水量7285m3/h；给水压力：0.45～0.60MPa；回水压力0.25~0.45MPa；给水温度≤32℃；回水温度≤42℃。循环水装置图第6页循环水装置主要由高温凉水塔、塔下水池、吸水池、无阀过滤器、加药设备、加酸设备、轴流风机、循环水泵等设备设施组成。轴流风机风筒第7页（三）3#轴流风机检修情况2010年6月19日，甲醇厂工程车间在巡检过程中，发现循环水凉水塔3#轴流风机叶片断裂，车间向厂调度室进行了汇报。6月21日甲醇厂生产会决定作为厂自控项目进行整改。因无更换轴流风机的叶片，工程车间于6月21日上报了材料采购计划，7月12日材料到厂。7月12日，厂生产周会安排对循环水凉水塔轴流风机叶片进行更换。轴流风机内部照片（更换扇叶后）第8页7月13日上午，由维修车间技术员陈旭华组织编制《更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案》、《更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火应急预案》、《更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火方案》、并组织完成工作前安全分析，上述方案由维修车间主任段永刚审核，甲醇厂副厂长谭龙华批准。7月13日下午，维修车间发出《2010年甲醇厂检修派单》，安排钳工班组织人员进行循环水装置3#凉水塔轴流风机维修准备。第9页7月14日，办理了作业许可证和危险作业许可证后，钳工班进入现场，由工程车间操作工陈善海签字确认后施工并实施现场监护。当天拆除完断裂的轴流风机叶片，开始等候调度室送外加工的不锈钢螺栓。第10页三、事故处置过程二、事故经过一、事故基本情况四、事故原因分析五、事故教训六、整改措施第11页7月16日14:30左右，加工的螺栓到厂。15:30由钳工班长陈欣带领6人上凉水塔顶作业，其中5人（陈欣、马小波、陈平、刁瑞清、高贵全）进入轴流风机风筒内作业，2人（胡明甫、唐玉华）在风筒外配合和监护。同时，属地单位工程车间派出循环水岗操作员刘娟到现场监护。检修人孔两名监护人位置轴流风机就地启停控制箱第12页16:00维修车间主任段永刚到作业现场，组织风机扇叶安装作业。16:50进行开始遮雨罩安装工序。16:50属地监督刘娟离开作业现场上厕所后回到操作值班室。17:10段永刚通知厂调度室彭松，要求安排做试运风机准备。17:11彭松电话通知工程车间操作班要求做好试车准备。操作工刘娟接电话后向班长李小英汇报调度室通知准备试启风机，随后，两人共同到配电室，班长李小英合上3#轴流风机主空气开关QA，风机突然启动，发生事故。第13页李小英与刘娟出配电室准备上凉水塔顶准备试启风机时，听见凉水塔顶风机异响，同时有人惊呼，立即返回配电室，关闭3#轴流风机空气开关。事故发生后，段永刚立即安排监护人员胡明甫、唐玉华跑下凉水塔报警，拨打120求救电话。17:16分轴流风机停止转动后，段永刚立即组织人员进行施救。第14页三、事故处置过程二、事故经过一、事故基本情况四、事故原因分析五、事故教训六、整改措施第15页17:20李小英向厂调度室汇报事故，调度室立即向调度主任、厂长领导汇报。厂长范忠立即启动应急预案，安排全厂紧急停产。17:30厂领导赶到现场组织救援，并向川西北气矿汇报。17:40川西北副矿长李丁川带领机关相关部门人员赶赴现场，组织抢险救援，并启动川西北气矿突发事件总体应急预案。第16页17:35120赶到事故现场，对现场伤者进行抢救，陈欣、陈平因抢救无效死亡。两名伤者高贵全、刁瑞清分别送江油市人民医院和长钢总医院救治。川西北气矿领导得到事故报告后，矿长杨跃明立即带领相关人员立即赶往医院组织抢救伤员；其它领导分别组织全矿生产调度、家属安抚及事故善后处理等工作。绵阳市安监局、江油市安监局在接到川西北气矿领导的报告后。立即由绵阳市安监局危化科、江油市安监局副局长率领相关人员赶到事故现场，开展事故调查工作。第17页18:20分公司得到事故报告后，师春元副总经理立即带领相关处室人员赶赴现场组织指挥伤员救治、事故善后和事故调查等工作。17日1点20分，师春元副总经理连夜组织机关处室和川西北气矿讨论研究了伤员救治、善后处理、配合事故调查和甲醇厂停工置换等工作，立即成立了事故调查技术组、事故调查管理组、医疗救护组、善后处理组、后勤组5个工作组，配合事故调查工作。第18页7月17日上午，绵阳市安监局组织江油市政府和西南油气田分公司召开了事故调查协调会。根据四川省安监局授权，由绵阳市安监局组织开展事故调查工作，成立了医疗救治组、事故善后组、专家组、事故调查组，师春元副总经理组织相关处室和川西北气矿积极协助配合事故调查工作。第19页7月17日下午，股份公司炼油与化工分公司副总经理、安全总监沈钢，集团公司安全环保部高级主管刘德平一行赶赴川西北气矿。沈总一行首先查看了事故现场，详细了解了事故经过、善后处理等情况，并连夜与绵阳市安监局、江油市政府领导召开会议，对事故调查相关情况交换意见。会后，沈钢副总经理又专门组织分公司、川西北气矿相关人员召开内部会议，对事故善后处理、配合地方政府进行事故调查，以及开展内部事故调查等事宜进行了安排部署。第20页7月18日晚，分公司李鹭光总经理和王广昀书记在结束集团公司领导干部会议立即赶回公司，连夜听取了事故处理、伤员救治、善后处理、公司安全工作安排落实等情况，随后又率师春元副总经理、刘彬党委副书记一行赶到川西北气矿，查看了事故现场，并召开川西北气矿领导班子会议，再次详细了解了事故经过、善后处理等情况。会上李鹭光总经理对此次事故调查处理、善后工作、面上安全及生产管理、事故教训及下步措施提出了四点要求。第21页事故发生后，分公司立即采取了一系列措施，加强安全生产工作：1、分公司在家领导当晚全部返回工作岗位，组织指挥相关工作。2、分公司连夜下发了《关于确实做好当前安全工作的紧急通知》。3、分公司有关处室连夜安排部署本专业系统安全生产工作。第22页4、7月17日各二级单位全部派出安全检查组，深入生产作业现场开展安全生产检查，对重点施工作业、检修作业和危险作业现场进行停工排查。5、7月17日上午，由分公司熊建嘉副总经理组织机关处室负责人召开了“7.16”事故通报及安全生产工作部署紧急会议。6、7月23日，分公司在川西北气矿甲醇厂召开了由公司在家领导、机关处室负责人、HSE管理委员会委员、各单位第一责任人、分管安全领导、HSE副总监（安全科长）、生产运行科长近200人参加的事故现场分析会。第23页1、事故重伤人员刁瑞清送江油市长钢总医院治疗，经全力抢救无效于7月19日1时20分死亡。2、事故轻伤人员高贵全在江油市人民医院入院后，诊断为右脚髌骨开放性骨折。经手术后，目前正在恢复过程中。伤员救治情况：第24页伤亡人员情况表序号姓名性别年龄民族婚姻状况文化程度岗位伤亡情况1陈欣男36汉已婚成人大专钳工死亡2陈平男36汉已婚技校钳工死亡3刁瑞清男48汉已婚成人中专钳工死亡4高贵全男47汉未婚成人大专钳工轻伤第25页善后处理情况：目前已于三名死者家属达成协议，其中两名死者已火化。第26页甲醇厂目前状态：事故发生后，甲醇厂立即启动应急预案，全厂紧急停产。完成了转化、合成、配气及燃料气系统的氮气置换，并按停工安全要求，完成了相关盲板隔离工作。目前甲醇厂已处于安全停产状态。员工队伍稳定，进行正常的倒班和巡检。第27页三、事故处置过程二、事故经过一、事故基本情况四、事故原因分析五、事故教训六、整改措施第28页（一）现场勘测情况经绵阳市安监局组织的事故调查组技术专家组（西南科技大学、江油电力集团电气专家）对事故现场进行了勘测，按照排除法，确定循环水配电室3AP3#开关柜和冷却塔3#风机现场控制箱为勘测检查重点。第29页1、开关柜本体：开关柜内接触器KM动作正常；控制回路动作正常；用500V摇表检查控制回路对地绝缘约600MΩ，开关本体7#、9#线线间绝缘约600MΩ；第30页2、就地控制箱：控制箱外观腐蚀较较重；合闸按钮1SB2较正常复位位置凹进约2-3mm，该按钮背部接线柱有明显锈蚀痕迹，用万用表测试按钮断开位置阻值为兆欧级，按下按钮测试闭合位置接触电阻约150Ω，用500V摇表检查7#、9#线线间绝缘阻值约15MΩ。第31页现场检查控制回路动作正常、一次回路动作正常，表明此次冷却塔#3风机电机误启动不具备明显可重复性，具有一定的偶然性。通过查看设计图纸，并结合现场勘测情况，技术专家组形成意见如下：第32页该套装置于1999年投运，投运时间较长。该控制箱为露天布置，控制面板未加装防雨罩，跳、合闸按钮常年暴露在外。现场检查发现该控制箱腐蚀较重，柜门关闭不严，合闸按钮背板及接线柱锈蚀严重，目测该按钮复位后较正常位置凹进约2-3mm，闭合位置测试接触电阻约150Ω，用500V摇表检查#7、#9线线间绝缘约15MΩ，表明该按钮性能严重下降。第33页（二）直接原因经过事故调查技术组现场勘测分析，认定事故直接原因为：合闸按钮1SB2卡涩、粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主空气开关QA后，合闸回路接通，接触器KM动作合闸，导致电机误启动。第34页1、未严格执行操作规程7月16日17时15分，当维修作业即将完成，在现场指挥的车间主任通知做启动试运准备，循环水操作人员接到指令后，在没有按《循环水装置轴流风机启运操作卡》规定程序与作业现场确认的情况下，违章合上配电室轴流风机主空气开关，由于操作平台就地控制箱失去控制作用，致使轴流风机误启动，造成人员伤亡。（三）管理原因第35页2、设备维护保养不到位，隐患排查有死角对轴流风机就地控制箱维护保养不到位，只注重了外观检查，忽视了腐蚀和老化的影响；在隐患排查过程中，没有及时发现启动按钮无法正常复位的隐患，致使隐患未及时治理导致事故发生。第36页3、维修作业方案编制简单，重大作业风险未能识别由于甲醇厂是首次进行风机叶片整体更换，维修车间编制的《更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案》存在缺陷，没有作业的具体内容，特别是断送电及试机作业要求。虽然此次作业按要求开展了工作前安全分析，但分析时仅对动火、有限空间作业及高处作业的风险进行了识别并采取了控制措施，但未识别出本次作业的最大风险是人员进入风机风筒后，可能异常通电导致风机旋转造成机械伤害的风险，因此也未制定对电源进行物理隔离及上锁挂牌的防范措施。第37页4、检修作业交接界面模糊工程车间与维修车间没有严格执行分公司炼化净化检维修作业“三个过程、两个界面、一个闭环”和“作业与操作要受控”的管理要求。检维修前，工程车间与维修车间仅对现场工艺操作条件进行了确认，未对轴流风机断电状态进行确认交接；检修作业没有完全完成，工程车间与维修车间尚未实施交接，仓促安排试车准备。第38页三、事故处置过程二、事故经过一、事故基本情况四、事故原因分析五、事故教训六、整改措施第39页1、安全环保理念树立不牢固，责任不落实事故暴露出公司在认识、观念、理念方面还存在很多问题，特别是对抓好安全环保工作极端重要性的认识不足，没有牢固树立“环保优先、安全第一、质量至上、以人为本”的理念，停留在口头上、书面上多，没有真正做到入脑入心、养成习惯，没有转化为