陶剑虹：心血管专业临床药师临床思维的培养与构建

心血管专业临床药师临床思维的培养与构建四川省人民医院心内科陶剑虹临床思维的特点（一）主体性和客体性的交错和相互作用作为认识客体的病人，他对病痛的感受和叙述，他对病因病程的设想等等，都可以为医生的思维提供素材、引导方向，对医生诊断的形成有一定的作用，这即是病人主体性的表现。“病人是我们最好的老师”（二）个体性“每一个病人都是一个独特的个体，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程”。“个体化治疗日益成为现代医学的特点”。（三）时间的紧迫性和资料的不完备性疾病的发展是一个逐步暴露其特点的自然历程，而临床医生不能等待这一自然历程的充分展开，而只能有目的有选择地进行某些项目的检查。临床思维的特点（四）动态性临床思维不是一次完成的，而是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程。（五）盖然性（或然性）在某种意义上，几乎可以说临床诊断都是假说，而治疗都有一定的试验性。（六）逻辑与非逻辑的统一临床判断不仅为逻辑推理所决定，还要考虑到伦理学问题和社会经济情况等等内容。各种各样的感情因素（医生的、病人的、病人家属及单位的等等）和价值因素，都有可能影响到认识和判断。（七）周期短、重复多医生能在比较短的时期内，多次从临床实践中重复从感性具体通过抽象到达思维中的“具体”这个不断深化的认识过程。并有机会用实践的结果反复检验自己的主观认识是否同客观实际相符，这对于提高临床思维能力是一个很有利的条件，应当自觉地加以利用。心血管病专科临床药师心血管专科是以研究各种心脏和血管疾病为内容的一门临床三级学科。近年来心血管病发病在我国呈上升趋势，已成为危害我国人民健康的主要原因之一。2020年，心血管疾病将成为发展中国家致死的首要原因！Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes.TheEuropeanSocietyofCardiology2007.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehm161心血管病药物治疗的特点药物品种繁多，发展迅速：例：收录药物：中国药典最基本药物：1953年版：531种，1993年版：2375种，2005年版：3212种，2010版：？联合用药普遍：高血压联合治疗，冠心病抗血小板联合治疗，慢性心衰的联合治疗……联合治疗也已成为心血管病防治的主流，各大药商不断推出复合制剂：安博诺，百普乐（培哚普利+吲哒帕胺），多达一（安氯地平+阿托伐他汀）……药物相互作用多：几乎每种药品的说明书上都会描述华法令和药物的相互作用；心血管病通常伴随其他系统疾病：AMI住院病人有1/3合并IGT，1/3合并DM，治疗中不可避免要使用其他系统药物，药物相互作用普遍这对心血管专科临床药师直接参与临床用药实践、提升参与临床药物治疗工作的能力培养提出了更高要求。………心血管临床药师要求能系统掌握治疗心血管疾病常用药品的药理学知识；熟悉心血管内科常见疾病的诊疗过程；具有参与心血管病药物诊疗方案设计、讨论与评价的能力，能够根据具体情况进行药物的选择；具有在临床实践中发现、解决、防止潜在的或实际存在的用药问题的能力；具有与患者、医师及护理人员交流沟通的能力；具备在今后可持续开展临床药学工作的能力。培养内容与要求（一）综合素质培训（二）临床知识与技能培训（三）药物知识与临床用药实践技能培训（四）沟通与交流技能培训（五）专业理论知识培训（一）综合素质培训1.掌握《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法（试行）》和《医疗机构药事管理暂行规定》等法规文件的相关内容。2.通过职业道德和法律法规知识教育，受训者应具有职业责任感、法律意识，能自觉规范自身职业行为，尊重患者，维护其合理用药权益。培养内容与要求（一）综合素质培训（二）临床知识与技能培训（三）药物知识与临床用药实践技能培训（四）沟通与交流技能培训（五）专业理论知识培训临床思维的方法与步骤一、调查研究，收集材料通过与病人的交谈，进行体格检查，实施特殊检测和检验方法来完成。具备下面三个要素：真实性、系统性、完整性。真实性一切有意、无意的差错、纰漏都会严重影响临床思维的真实性。真实性例：一位患者因头昏、血压高就诊，测量血压180/110mmHg。开始使用降压药治疗。逐渐增加降压药物的剂量和种类。最后使用4联降压药物，降压效果仍不理想。经查系血压测量不真实。患者体型肥胖，血压测量袖带无法适当的缠绕上臂造成袖带偏小，血压测量数值偏高。经改用加大袖带，结合腕式血压测量得到真实的血压数值，降压效果理想。系统性疾病各种发展变化存在相互的联系和制约，限于病人的体验和受思维能力的限制，常使各种描述显得零乱、毫无联系。正确的临床思维应该把这些零乱的线索组合成一个合理的解释。系统性（例）中年女性活动后气紧多次流产间歇胸痛没有吸烟史……下肢水肿Impression？肺栓塞ACL（+）抗磷脂综合症肺血管CT完整性疾病的发生到就诊往往需要一段或长或短的时间，病情的演变、接受的检查和检验及治疗的结果，对可能对本次就诊的分析都有很重大的影响。完整性症状、体征、既往病史、婚育史、家族史等对思维的正确性都可能起到关键性作用。例：一位胸痛的患者，既往疼痛时含服硝酸甘油需长达1-2小时，胸痛才缓解。那他是心绞痛吗？二、归纳分析，形成印象主诉，通常是临床医生对该患者疾病情况提纲接领似的概要。值得临床药师首先关注。主诉，往往是以症状和体征做为主要内容的。症状与体征的识别和鉴别是归纳分析、形成印象的关键之一。症状举例胸痛（chestpain）什么是胸痛？是非医学人士平常所说的胸部疼痛吗？不是！比如典型的心绞痛表现胸部的不适、闷胀、压迫感、紧缩感。并非像锐器扎伤一样的感觉。为了有合理临床思维应该了解胸痛的鉴别诊断。症状举例胸痛的性质：刀割痛：带状疱疹？烧灼痛：返流性食管炎？压榨痛：心绞痛？胸痛的部位：中线一侧沿肋骨走形：带状疱疹？第二肋软骨区域：非化脓性软骨炎？胸骨中下段掌心大小区域：心绞痛？放射部位：左肩及上臂尺侧：心绞痛？持续时间：心绞痛：少有持续几十分钟如果确为缺血性胸痛则：心肌梗塞？带状疱疹、返流食管炎则可持续数小时、数天！呼吸困难肺源性？COPD气胸哮喘胸腔积液肺栓塞……心源性？心力衰竭心内分流心包缩窄……神经精神因素？颅脑外伤颅内感染癔症……水肿全身水肿：心源性肝源性深源性营养不良甲状腺功能异常药物（皮质激素中药：甘草制剂）局部水肿：局部血管回流障碍：静脉瓣功能不全、静脉曲张？深静脉血栓形成？大静脉腔外压迫？同一症状可以由不同疾病引起，同一疾病则可以有不同症状！！！心内科临床药师需掌握的常见症状（1）呼吸困难（2）胸痛（3）心悸（4）水肿（5）紫绀（6）昏厥（7）咳嗽和咯血熟悉心血管病常见的实验结果和特殊检查（1）三大常规（2）血生化：血糖血脂及亚组分的含义……（3）心肌损伤标志物（酶学、肌钙蛋白）（4）常见心电图的表现（5）心脏超声的常见异常表现（6）血管CTA冠脉造影（7）心脏核医学举例什么样的血脂亚组分是冠心病人防控的焦点？总胆固醇？甘油三酯？LDL-C？HDL-C？VLDL？Lp（a）?ABO100?…….哪些标志物可以用于心肌损伤的检测：CK？CK-MB？AST？LDH？TNT？TPI？……这些标志物哪些敏感性高？哪些特异性高？哪些时效性好？它们的演变规律是什么？它们的重复性如何？药物的使用可以影响它们的变化吗（溶栓药）？临床药师必须要对这些胸有成竹才能更好的建立临床思维！三临床实践，建立思维实践是检验真理的唯一标准。形成了思维假设后，必须通过实践去检验。在实践中不停的完善、修正自己的思维。实践中应该注意下面几个情况：“一元论”原则：一个病人有发热、皮疹、肝脾肿大、心脏杂音、心脏长大，那么这时候可能“感染性心内膜炎”远比并列先心病肺部感染药疹……这几个诊断更合适。用发病率的观点去选择正确的思维：医学是概率性科学，应该首先选择概率大的事件！典型疾病的不典型表现远比不典型疾病的典型表现多的多！但是在临床实践中还要注意疾病本身的轻重缓急。比如：一位严重胸痛的病人应该首先排除冠心病心肌梗塞肺梗塞主动脉夹层。因为把一个心包炎漏诊掉可能不会有严重的后果，但是如果漏诊掉上述三个疾病的任何一个都有可能造成致命的后果！掌握以下所列疾病中5种以上疾病的临床表现、诊断要点、鉴别诊断和处理原则及已发布的相关治疗指南（1）心律失常（2）急性冠脉综合征（3）心力衰竭（4）高血压（5）动脉粥样硬化（6）冠状动脉粥样硬化性心脏病（7）风湿性心脏病；原发性心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病）（8）病毒性心肌炎（9）感染性心内膜炎（10）心脏瓣膜病（11）心包疾病（12）肺动脉栓塞（13）主动脉夹层动脉瘤（14）心血管神经症针对临床药师的特殊要求临床药师应该在熟悉心血管疾病的同时，对心血管药物的精通。心血管药师应该帮助临床医生和患者做到药物选择和使用的最佳适应症，避免反指针。最大药效作用，最小毒副反应。针对临床药师的特殊要求要达到上述水平，除了要求扎实的药理学知识外，心血管药师还要了解心血管专业药物进展临床知识。心血管疾病的防治已经进入了循证医学时代。药物使用的依据应该以循证医学为蓝本，遵循各种疾病的指南。举例一位NST-ACS的患者就诊后，需要进行抗血小板治疗。临床药师认为哪些药物可以选择：阿司匹林抵克力得氯吡格雷潘生丁西洛他唑替罗非班举例这些药物都具有抗血小板的药理作用，那么应该怎么选择呢？指南为我们简便的方式：2007ESC-NSTACS指南指出仅有阿司匹林氯吡格雷具有使用的循证医学证据（ⅠA）。替罗非班在NSTACS中依照治疗策略的不同地位不同。举例同样一位NST-ACS患者，抗凝治疗会如何选择呢？肝素？低分子肝素？直接凝血酶抑制剂？璜达肝素？举例如果选用肝素应该注意什么，选择低分子肝素又该注意什么？两者的区别是什么？各有什么优劣性？在特殊人群（老年，肾功不全，介入人群，HIT……）使用的方法如何？……不要进行主观臆断事实的真相往往不和我们想象的不一样！举例恶性心律失常是AMI患者急性期死亡的重要原因。抗心律失常药可以抑制恶性心律失常。那么，在发生AMI的病人中预防性使用抗心律失常药物，可以减少AMI的死亡率吗？不要进行主观臆断90年代初发表的CAST研究回答了上面的问题：CAST研究共入选1727例AMI，对照组725例死亡率仅为3.0%，而预防性使用、ⅠC类英卡胺、氟卡胺730例，死亡率则为7.7%。看来仅仅凭药理作用来主观推断可能出现的后果是非常片面的！因为人类可能目前还只认识到了药物诸多作用的冰山一角！熟悉危重症的诊断要点、抢救措施（1）高血压危象（2）急性心肌梗死（3）心源性休克（4）急性左心力衰竭（5）心肺复苏掌握阅读理解心血管内科病历的能力。培养内容与要求（一）综合素质培训（二）临床知识与技能培训（三）药物知识与临床用药实践技能培训（四）沟通与交流技能培训（五）专业理论知识培训1.掌握下列疾病的药物治疗原则与最佳选择用药，熟悉药物治疗结果评价方法，制订合理的药物治疗方案。（1）高血压病的药物治疗（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗（3）慢性心功能不全的药物治疗（4）心律失常的药物治疗（5）心肌病的药物治疗2.具有针对特殊患者群（老人、孕妇、婴幼儿、心功能、肝功能或肾功能异常、低蛋白血症）制定个体化用药的能力。3.掌握撰写心血管内科教学药历的能力，教学药历应包括教学计划中所选定的5种疾病。4.掌握抗心律失常药物、洋地黄制剂、肾上腺素能受体阻滞剂等心血管专科常用药物的中毒指标与临床结果分析能力。5.培养发现用药问题并解决问题的能力，具备初步的发现可能存在的不合理或需注意的用药处方的能力。6.应掌握循环系统50种以上常