炎性指标及临床(药学)应用总结

炎性指标及其意义讲课人：liu2015年7月31日WBC白细胞计数Endotoxin内毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF肿瘤坏死因子ESR红细胞沉降率CRPC反应蛋白Procalcitonin降钙素原ProteinCsTREM-1........临床常选择的实验室指标炎性指标及其意义一、WBC白细胞计数★白细胞是什么★白细胞计数参考值增多减少的意义白细胞随年龄增长的变化★白细胞分类中性粒细胞淋巴细胞白细胞•白细胞是周围血的有核细胞，通过不同方式，不同机制消灭病原体，消除过敏源和参加免疫反应，产生抗体，是机体抵抗病原微生物等异物入侵的主要防线。白细胞计数：单位体积血液中各种白细胞的总数参考值：成人4-10×109/L新生儿15-20×109/L6个月-2岁11-12×109/L白细胞增多：＞10×109/L白细胞减少：＜4×109/L－－白细胞↑or↓，主要受中性粒细胞的影响－－生理或病理情况下均可有变异增多：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒和白血病等。减少：镇痛药、磺胺类药的服用；病毒感染；免疫系统衰弱；放化疗的影响。WBC随年龄的变化N与L的两次交叉:6-9天N与L大致相等;以后L上升，婴儿期L较高，可达70%;2-3岁后L下降，N上升；4-5岁N与L基本相等--青春期与成人基本相同白细胞分类：涂片，染色中性粒细胞（杆状核和分叶核）★★嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞★单核细胞白细胞分类计数求各种类型白细胞的比值（百分数）白细胞分类计数参考值细胞名称比值百分比（%）绝对值（×109/L)中性杆状核粒细胞0.01~0.051~50.04~0.5(40~500)中性分叶核粒细胞0.50~0.7050~702~7(2000~7000)嗜酸性粒细胞0.005~0.050.5~50.02~0.5(20~500)嗜碱性粒细胞0~0.010~10~0.1(0~100)淋巴细胞0.20~0.4020~400.8~4(800~4000)单核细胞0.03~0.083~80.12~0.8(120~800)N中性粒细胞中性粒细胞减少增多★病理性生理性广泛的组织损伤或坏死急性感染或炎症急性溶血急性失血急性中毒恶性肿瘤下午,运动,寒冷妊娠,激动,高温感染性疾病血液系统疾病物理、化学因素单核-巨噬细胞系统功能亢进其他L淋巴细胞淋巴细胞增多减少病理性★相对性感染性疾病淋巴细胞白血病、淋巴瘤急性传染病的恢复期组织移植后的排斥反应再生障碍性贫血粒细胞减少症或缺乏症等应用肾上腺皮质激素治疗等接触放射线等免疫缺陷性疾病等二、红细胞沉降率-血沉（erythrocytesedimentationrate，ESR）★红细胞沉降率表示的意义原理影响因素参考值★临床意义血沉增快生理性病理性血沉减慢红细胞沉降率--离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度【原理】红细胞下沉力/血浆的阻遏力红细胞表面带负电荷(胞膜表面唾液酸)－互相排斥，彼此分散悬浮，下沉缓慢血浆中白蛋白带负电荷球蛋白与纤维蛋白原带正电荷影响因素血沉增快的关键是红细胞之间排斥力减小而导致的缗钱状形成血浆中各种蛋白的比例红细胞数量和形态、红细胞直径大小、红细胞聚集参考值1.魏氏法•（1）50岁：男性0～15mm/h，女性0～20mm/h。•（2）50岁：男性0～20mm/h，女性0～30mm/h。•（3）85岁：男性0～30mm/h，女性0～42mm/h。•（4）儿童：0～10mm/h2.潘氏法：成人：男性0～10mm/h，女性0～12mm/h。临床意义－血沉增快1.生理性：12岁儿童、月经期、妊娠、老年人、高原地区－－生理性增快只能是轻度加快，可能与生理性贫血或血浆纤维蛋白原含量增加有关25以下－－轻度50以下－－中度100以下－－重度大于100－－极度增快2.病理性：各种炎症①急性细菌性炎症由于血中急性期反应物质迅速增多，于感染2－3天即可出现血沉增快②慢性炎症如结核病、结缔组织病、风湿热等于活动期－－血沉增快，病情好转时－－血沉减慢，非活动期血沉－－可正常组织损伤和坏死：较大手术创伤可致血沉增快如无合并症多于2－3周内恢复正常，心肌梗塞时可见血沉增快，并持续2－3周，而心绞痛时血沉正常－－鉴别恶性肿瘤：增长迅速的恶性肿瘤血沉每增快－－可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白（属球蛋白）、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关－－血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验良性者血沉多正常恶性肿瘤手术切除或治疗较彻底时血沉可趋于正常，复发或转移时又见增快各种原因导致的高球蛋白血症：如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、亚急性感染性心内膜炎、黑热病、肝硬化、慢性肾炎等贫血：血红蛋白低于90g/L时血沉可因红细胞数量稀少－下沉摩擦阻力减小而致增快－－严重贫血时，因红细胞过少不易形成缗钱状聚集，故血沉的加快并不与红细胞的减少成正比－－明显贫血的病人测血沉时应进行贫血因素的校正，报告其校正后结果高胆固醇血症临床意义－血沉减慢血沉减慢：见于红细胞数量明显增多/减少、球形红细胞增多症及纤维蛋白原含量严重减低时，如严重贫血、相对性及真性红细胞增多症及DIC(弥漫性血管内凝血）的晚期三、C-反应蛋白(C-ReactiveProtein，CRP)1、CRP是什么2、CRP生物学特点3、CRP指导抗菌药物的合理使用4、CRP检测临床应用……白细胞和C反应蛋白结合分析WBC、ESR与CRP比较是什么急性时相反应蛋白•定义：血液中的一类特定蛋白质，由肝细胞产生，随着损伤，炎症或各类疾病迅速增加或减少。•正急性时相反应蛋白•CRP•血清淀粉样A蛋白•纤维蛋白原•1抗胰蛋白酶•负急性时相反应蛋白•白蛋白•前白蛋白•转铁蛋白•维生素A1结合蛋白CRP的生物学特点1.反应快速，增量大，随着恢复下降也快；敏感！•感染、创伤、手术等情况下•快速上升，6~10hr明显改变•48hr（24~72hr）到高峰，102~103倍的变化•半衰期6~7hr，较快反映病情的变化•例图：术后CRP等变化2.病毒感染没有标志性升高3.受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响4.能关联疾病活动性：CRP上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关CRP指导抗菌药物的合理使用1.鉴别诊断病毒或细菌感染的早期2.有效监控抗菌药物的疗效3.及时确定抗菌药物的疗程4.及早发现创伤、术后并发感染术前CRP升高者，术后感染发生率远高于术前CRP不高者5.监控病情炎症、创伤的严重程度病情进展程度或病情控制程度急性心梗、缺血性脑中风急性心肌梗死局部梗死广泛梗死60mg/L160mg/L缺血性脑中风10mg/L10mg/L独立预报指标CRP检测临床应用…疾病CRP（mg/l）意义COPD45mg/l(8.5–86mg/l病情加重但无肺炎97mg/l(49–145mg/l)病情加重伴发肺炎羊膜早破20绒（毛）膜羊膜炎晚期先兆流产36.5±3.4难免流产组16.1±3.2安胎成功组系统性红斑狼疮60感染30可排除严重感染白血病100感染外科手术26.8±17.1感染组8.2±7.6非感染组CRP检测临床应用……疾病CRP（mg/l）意义小儿肺炎细菌性67.2±23.6鉴别细菌性、病毒性、衣原体支原体小儿肺炎病毒性15.5±3.8支原体衣原体28.9±7.1麻疹15.8±8.043.6±9.0单纯麻疹伴肺部细菌感染脑梗死（一周）3.77±0.9326.01±3.58无肺部感染并发肺部感染急性阑尾炎10062.07%盆腔炎85.3±33.5鉴别非炎症性急腹症………………白细胞和C反应蛋白结合分析•白细胞、CRP均升高，以中性粒细胞升高为主：多细菌引起的炎症（肺炎、肠炎、尿路感染等都可能）•白细胞升高，以淋巴细胞升高为主，CRP不高：多病毒引起的炎症，白细胞亦可不高，但病毒感染容易继发细菌感染，监测血常规可能提示外周血象升高•白细胞升高，CRP不高：可能是呕吐、腹泻引起的反应性增高，等症状好了，自然就会正常•白细胞、CRP均不高：有可能正常，也有可能是重度感染WBC、ESR与CRP比较WBCESRCRP感染时反应速度升高较慢，治疗有效后降低缓慢2-3天后升高，至少2-3周后才恢复正常变化快速，几小时即可见升高，平均8小时增加一倍，治愈后，很快降至正常影响因素年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物等温度、贫血、血沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、药物等不受年龄、生理、免疫状态、药物治疗等影响鉴别诊断不易鉴别细菌和病毒感染不能鉴别细菌和病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病的活动性其数量的变化不能反映疾病的活动性无相关CRP量的动态变化与疾病的活动性相关四、降钙素原PCT★PCT的产生、稳定性、清除外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化★PCT临床意义细菌感染严重程度判断指导抗菌药物应用非典型病原体感染中的PCT水平脓毒症中PCT的使用PCT检测的局限性PCT作为全身严重感染标志物的优势降钙素原PCT血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降钙素在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统生理情况下主要由甲状腺合成与分泌，感染时多种组织均可产生PCT体内外稳定性好，有利于检测。血浆中的PCT非常稳定，收集标本24h后，PCT浓度在室温下大约下降12％，在4℃大约下降6％不受以下因素影响*类固醇药物*检测不受采血后细菌污染的影响*自身免疫性疾病*年龄、性別*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染PCT清除未确定PCT排出的特定途径，经肾脏排出很少，严重肾功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高虽然尿液浓度波动范围较大，但尿液PCT/血浆PCT＝1∶4因此，对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言，仍可用PCT来诊断是否细菌感染LinscheidP,etalCritCareMed04;32:1715-21Endocrinology03;144:5578-84&05;146:2699-708在病毒感染时，IFN-(-干扰素)大量产生，将会抑制PCT的激活及产生因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平BacterialInfection(e.g.Endotoxin)此类患者一般在48-72小时以内，PCT血清浓度会明显上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么PCT血清浓度会急剧下降。因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT浓度，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化细菌感染严重程度判断在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断指导抗菌药物应用PCT浓度（ng/ml）临床意义＜0.05无细菌感染0.05—0.1非细菌感染0.1—0.25可能是局部细菌感染，不建议使用抗菌药物，6—24小时内复查0.25—0.5局部细菌感染，建议使用抗菌药物0.5—2.0严重细菌感染、脓毒症2.0—10.0重症脓毒症＞10.0重度脓毒症、脓毒性休克或MODS非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.20