2010高血压指南与ARB

从2010年版中国高血压防治指南看ARB的临床作用新指南新选择《中国高血压防治指南》(2010年修订版)•2011年5月15日在北京发布•全文将刊登于2011年7月《中华心血管病杂志》高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。首次提出高血压是“心血管综合征”的概念——强调降压和靶器官保护的综合干预策略中国高血压防治指南。2010年修订版2009美国ASH高血压新定义高血压病是血管综合征2009年11月提出血压本质是高血压病的生物标志高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，49家为二级医院脑血管事件史临床诊断冠心病心力衰竭史周围血管病糖尿病慢性肾脏病中国高血压合并靶器官损害/CVD的比例高74.4%的医院就诊中国高血压患者为高危/极高危人群3.222.221.153.30102030405060低危中危高危极高危患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-46074.4%全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，49家为二级医院危险因素高血压代谢综合征血脂异常临床疾病心绞痛TIA跛行蛋白尿糖尿病中度肾脏疾病心血管事件心梗卒中亚临床器官损害LVHIMT微量蛋白尿轻度肾脏损害终末期器官衰竭CHFESRD死亡CV高危ONTARGET心梗后+LVDVALIANT高血压LIFE心衰CHARMHEAALVaL-HeFTELITEIIARB对心血管事件作用的研究微量蛋白尿-INNOVATION蛋白尿--AMADEO沿用2005年版指南危险分层方法关注心血管高危/很高危患者中国高血压防治指南。2010年修订版其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危关注ARB对心血管高危患者的益处中国高血压防治指南。2010年修订版…大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险…ONTARGETACE=血管紧张素转化酶;CV=心血管;RAS=肾素血管紧张素系统;TRANSCEND=ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的随机评估研究TeoK,etal.AmHeartJ2004;148:52–61;TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–1559研究目的：在心血管高危患者中比较美卡素和雷米普利的疗效评价美卡素对心血管高危患者心血管事件的影响在高危心血管疾病风险患者中，评价联合治疗或双重RAS阻断有无额外效用对于不能耐受ACEI的患者，评价ARB美卡素心血管保护作用复合心血管风险=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死性卒中充血性心力衰竭入院降低复合心血管风险ONTARGET：美卡素80mg与雷米普利10mg具有相当的心血管保护作用TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59心血管死亡心梗卒中复合心血管终点ONTARGET研究显示：美卡素®80mg与雷米普利对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效YusufS,etal.NEnglJMed.2008Apr10;358(15):1547-59*心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中HOPE研究主要重点（因心血管原因+心梗+卒中导致死亡）ONTARGET研究显示：美卡素®80mg显著降低心血管高危患者终点事件*发生风险达21%次要复合心血管终点因充血性心衰住院发生率(%)关注糖尿病高血压患者合并糖尿病的高血压患者均被定义为很高危其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，或靶器官损害、糖尿病高危高危很高危临床并发症很高危很高危很高危其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压指南2005年修订版中国高血压指南2010年修订版降压目标：一般糖尿病患者的降压目标是＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90mmHg药物选择首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。关注糖尿病高血压患者推荐ACEI/ARB是首选和基础降压药物我国成人代谢综合征诊断标准：满足下述3项即可作出诊断腰围，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血压病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖负荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史重视代谢综合征人群代谢综合征显著增加心血管风险与非代谢综合征相比，代谢综合征患者10年心血管病危险1.86倍10年缺血性卒中危险10年出血性卒中危险2.41倍1.63倍下列代谢综合征类型的心血管风险最高：腹型肥胖＋高血压＋低HDL-c者5.25倍腹型肥胖＋高血压＋低HDL-c＋高血糖者16.58倍我国代谢综合征以下两种情况最常见中国高血压指南2010年修订版•肥胖+高血压+血脂异常•肥胖＋糖代谢异常＋高血压最为常见代谢综合征患者：是新指南中ACEI/ARB的新增适用人群之一新指南中，只有ACEI/ARB的适用人群包括代谢综合征患者CCB(二氢吡啶类)CCB(非二氢吡啶类)ACEIARB•老年高血压•周围血管病•单纯收缩期高血压•稳定性心绞痛•颈动脉粥样硬化•冠状动脉粥样硬化•心绞痛•颈动脉粥样硬化•室上性心动过速•心力衰竭•冠心病•左室肥厚•左室功能不全•颈动脉粥样硬化•非糖尿病肾病，•糖尿病肾病•蛋白尿/微量白蛋白尿•代谢综合征•糖尿病肾病•蛋白尿/微量白蛋白尿•冠心病•心力衰竭•左室肥厚•心房颤动预防•ACEI引起的咳嗽•代谢综合征噻嗪类利尿剂袢利尿剂醛固酮拮抗剂β受体阻滞剂•心力衰竭•老年高血压•高龄老年高血压•单纯收缩期高血•肾功能不全•心力衰竭•心力衰竭•心肌梗死后•心绞痛•心肌梗死后•快速性心律失常•慢性心力衰竭中国高血压防治指南2010年修订版：常用降压药物的适用人群关注ARB的心脏保护作用，第一次肯定了ARB冠心病的适应证中国高血压防治指南。2010年修订版2005年指南2010年版指南ARB类药物适应症2型糖尿病肾病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征2010年版中国高血压防治指南推荐——ARB用于高血压伴冠心病的治疗高血压伴冠心病患者的治疗：伴稳定性心绞痛的高血压,可应用的药物还有ARB(ONTARGET)……伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期ARB等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。中国高血压防治指南。2010年ONTARGET研究纳入75%（超过2万人）的冠心病患者PTCA：经皮冠状动脉成形术；CABG：冠状动脉搭桥术TeoK,etal.AmHeartJ.2004Jul;148(1):52-61患者比例（%）心血管死亡心梗卒中复合心血管终点ONTARGET研究显示：美卡素®80mg与雷米普利对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效YusufS,etal.NEnglJMed.2008Apr10;358(15):1547-59*心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中HOPE研究主要重点（因心血管原因+心梗+卒中导致死亡）ONTARGET研究显示：美卡素®80mg显著降低心血管高危患者终点事件*发生风险达21%次要复合心血管终点因充血性心衰住院发生率(%)关注高血压患者早期肾损害ARB拥有肾脏适应症中国高血压防治指南。2010年修订版首次将估算的肾小球滤过率降(eGFR60ml/min/1.73m2)作为高血压危险分层的肾损害评价用尿白蛋白定量替换尿微量白蛋白作为高血压实验室检查肾损害的诊断性评估项目NinomiyaT,etal.JASN2009;20:1813ADVANCE:106402型糖尿病患者,平均随访4.3年UACR,eGFR与心血管风险的密切相关心血管事件心血管死亡相对风险(HR)相对风险(HR)012340123456正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR≥90eGFR60-89eGFR60正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR≥90eGFR60-89eGFR60目标血压应控制在130／80mmHg以下。ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选；如不能达标可加用长效钙拮抗剂、利尿药。若肾功能显著受损如血肌酐水平3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙拮抗剂。噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。高血压伴慢性肾脏病的降压治疗ARB有效控制蛋白尿降蛋白尿治疗的靶目标：使尿蛋白排泄量减少基础值的50%以上，或24h尿蛋白定量0.3gARB类药物用于降蛋白尿的使用剂量：—一般远大于其降压剂量，通常可用到其常规降压剂量的2倍—降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现血压过低(90/60mmHg)的情况—如起始治疗时患者基础血压90/60mmHg，可从小剂量开始逐渐增加到患者可耐受的剂量ESPRIT研究显示：美卡素对于不同程度的肾功能不全患者均实现有效降压肾损害的严重程度Sharmaetal.ClinNephrol2005;63:250–257.-25-20-15-10-50轻中度重度血液透析总体SBP的变化(mmHg)–19.1–12.5–17.6–11.9–20–15–10–50SBPDBP美卡素（n=42）依那普利（n=26）自基线的平均变化（mmHg）美卡素有效降低肾衰患者的血压Hannedoucheetal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst2001;2:246–254研究美卡素对终末靶器官保护的研究10项临床研究,6,500例患者,32个国家血压晨峰美卡素vs雷米普利老年／收缩期高血压美卡素+HCTZvs氨氯地平+HCTZ糖尿病肥胖美卡素+HCTZvs缬沙坦+HCTZ血压晨峰美卡素+HCTZvs氯沙坦+HCTZ糖尿病肾病美卡素vs缬沙坦糖尿病肾病美卡素vs氯沙坦糖尿病肾病美卡素vs安慰剂肾脏内皮功能障碍美卡素vs雷米普利糖尿病肾病美卡素vs依那普利5项肾脏保护研究研究显示美卡素改善肾脏内皮功能，疗效优于ACEI雷米普利*与基线相比，p0.05**与基线相比，p0.001**输注L-NMMA时肾血流量的增加（%）*010203040506070雷米普利美卡素Schmeideretal.XVIthIASHMeeting,2005.