慢阻肺

慢性阻塞性肺疾病护理查房责任护士汇报简要病史责任护士患者邓美香女81岁患者因“反复咳嗽咳痰气促30余年，再发伴发热10天”拟“AECOPD”收住，于2013.12.911：50收住入院。入院时测T37.5℃，R22次/分，P90次/分，Bp157/87mmHg。入院体征：神志清，呼吸稍促，活动后明显，口唇稍发绀，气管居中，桶状胸，胸肋间隙增宽，呼吸运动对称，两肺呼吸音减弱，可闻及较多湿性啰音及痰鸣音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛。咳嗽阵发性，咳较多白色粘痰，易咳出。主诉中上腹疼痛，偶感胸闷。查CT示“胆囊结石，左肾囊肿，肝左叶低密度影”，心电图示“窦性心动过速、肺性P波”。病史基本资料：邓美香女81岁出生地：温州职业：家庭主妇民族：汉既往史：慢性阻塞性肺疾病病史30余年；2012.6.15本院住院诊断：胆囊多发结石，左肾囊肿，陈旧性肺结核；否认肝炎，结核传染病史，无抽烟、喝酒嗜好，否认其它不良嗜好家族健康史：否认家族遗传性病史心理社会史：心理社会状态良好日常生活形态健康感知-健康管理形态：健康管理形态：温州本地人，对健康如何维护认知不够。营养代谢形态：患者身高146CM，体重45Kg。排泄形态：平时排便偶有秘结，小便清长。活动运动形态：住院前在家休息，无其他活动，现在生活需要他人照顾。睡眠休息形态：清醒，夜寐欠佳。价值-信念形态：信仰基督教。日常生活形态认知-感知形态：家属缺乏对疾病的了解不够。自我感知形态：患者神志清醒，精神疲软。角色感知形态：患者家庭主妇，角色适应可性-生殖形态：已婚，育4子3女应对应激形态：家属能适应医院病区环境，应对、应激有效。病情治疗经过2013.12.09入院医嘱予内科2级，普食，监测血压，抗感染、止咳化痰、必要时吸氧、制酸保胃等对症支持治疗2013.12.10至21日患者偶有诉上腹部疼痛难忍，大便硬结，医嘱予双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛、通便等对症支持治疗。2013.12.22至今患者精神较前好转，咳嗽咳少许白色黏痰，活动后有气喘，上腹部偶有疼痛不适实验室检查（2013.12.10本院）血常规：白细胞7.99×10*12/L中性粒细胞5.64×10*9/L中性粒细胞比率70.6%红细胞4.27×10*12/L血红蛋白：132g/L红细胞压积39.4%超敏C反应蛋白：84mg/L（2013.11.20本院）梅毒螺旋体特异性抗体：阳性影像学检查CT（2013.12.9本院）：1.胆囊结石2.左肾囊肿3.肝左叶低密度影心电图：（2013.12.9本院）:1.窦性心动过速2.肺性P波存在的护理问题及措施责任护士1.清理呼吸道无效与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有关。2.气体交换受损与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。3.自理能力缺陷与病人卧床、不能自主活动有关4.焦虑与长期反复发作有关6.皮肤完整性受损的危险与病人卧床有关7.营养失调低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关8.活动无耐力与小气道阻塞、慢性肺功能受损有关。9.知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关10.潜在并发症低氧血症、酸碱平衡失调、慢性肺源性心脏病、自发性气胸一、清理呼吸道无效协助病人取舒适的体位，如半卧位。(半卧位的意义)给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰（血氧饱和度下降；听诊肺部有痰鸣音；呼吸机报警；咳嗽）指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰给病人进行胸部叩击进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化深呼吸、有效咳嗽和正确排痰①坐位，身体稍前倾②进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气3~5秒③连续2~3次短促有力的咳嗽，使痰液排出。④用手按压上腹部，也可帮助拍痰吸痰方法严格无菌操作负压调整将吸痰管伸入气管插管内，边旋转边吸引，动作轻柔，时间不得超过15S先吸气管，后吸口鼻腔分泌物，若需气囊放气，应先行气管吸引，再行口咽部吸引，再放气，换另一根吸痰管再次吸引气管内痰液吸引气管时，鼓励病人咳嗽，以吸出深部分泌物，痰液粘稠时，向气管内注入3-5ml湿化液后再吸引细谈是严密观察病人神志、面色、生命体征的变化呼吸功能锻炼:缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次10～20min，每日2次，争取成为自然呼吸习惯膈式或腹式呼吸①经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起②呼气时，腹部下陷胸部叩击方法：(一)病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击1～3分钟，每分钟120～180次。注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执行胸部叩击后，立即吸痰。二、气体交换受损室内保持适宜的温湿度根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机相关护理持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病）进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化呼吸功能锻炼三、自理能力缺陷加强基础护理，做到三短六洁与病人多沟通，了解病人的需要消除病人的依赖心理鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人的进步及时予以肯定四、焦虑鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息五、皮肤完整性受损的危险保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。避免局部皮肤长期受压。六、活动无耐力营养失调知识缺乏循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力慢阻肺病人合理的饮食：①足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素②避免引起便秘的食物③避免引起腹胀的食物④少食多餐，细嚼慢咽向病人讲解慢阻肺的主要临床表现，发生发展过程和原因，并发症，治疗经过生理心理社会情况分析•病人参加医疗保险，经济上没有太多负担，病人生活基本家属照顾，家属经常探望，关心病人，病人情绪稳定，因入院时测血压偏高，病人及家属表示担忧。后来监测血压基本稳定正常。病人病情有关的问题进行提问1.慢性阻塞性肺部疾病的概念2.慢性阻塞性肺部疾病病因和病理3.慢性阻塞性肺部疾病临床表现症状和体征4.慢性阻塞性肺部疾病治疗原则5.慢性阻塞性肺部疾病健康宣教病因与发病机制外因•吸烟•感染•职业因素•理化因素•空气污染•过敏内因•呼吸道及局部防御功能降低•自主神经功能紊乱COPD病理改变慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。COPD病理生理早期反应大气道功能的检查，如第一秒用力呼气容积（FEV1），最大通气量多正常，但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道阻力增加，通气功能可有不同程度异常，气流受限成为不可逆，最终可出现呼吸功能衰竭。每分肺泡通气量与每分肺血流量之比通气/血流比值，每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84。无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺O2和CO2储留，但主要是缺氧，其原因为①动静脉血液之间O2分压远远大于CO2分压差，所以动静脉短路时，动脉血PO2下降的程度大于PO2升高的程度，②CO2的扩散系数是O2的20倍，所以CO2扩散较O2为快，不宜储留，③动脉血PO2下降和PCO2升高时，可以刺激呼吸，增加肺泡通气量有助于CO2的排出，却几乎无助于O2的摄取。通气/血流比值COPD的症状和体征慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑生活质量下降，甚至丧失劳动能力急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD病程分期并发症慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。慢性肺源性心脏病：COPD→肺动脉高压→右心室肥厚，最终发生右心衰。肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后：FEV1/FVC70%FEV180%预计值可确定为不能完全可逆的气流受限肺总量（TLC）肺总量为深吸气后肺内所含的气体总量，即等于肺活量加残气量。男5.09±0.87L；女4.00±0.83L。异常结果：降低：导致限制性通气障碍的各种情况使肺总量明显降低。注意：肺总量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和残气量的增减可互相弥补。增加：肺气肿，老年肺。功能残气量（FRC）平静呼气后肺内残留的气量。FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全陷闭。FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭。减少：肺纤维化，肺切除后等。增加：肺气肿,小气道过早闭合等.残气量明显增加,提示慢性阻塞性通气障碍,如肺气肿,肺心病等.检查及化验肺活量(VC)减低，表明肺肺总量（TLC）功能残气量（FRC）残气量(RV)增高，过度充气，有参考价值胸部X线检查早期可无异常→肺纹理增粗、紊乱→肺气肿征象。主要用于确定肺部并发症及鉴别其他肺部疾病。其他检查•血常规有感染时：白细胞增高，核左移•痰检痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）•血气分析判断低氧、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型残气量(RV)深呼气后肺内剩余的气量。反映了肺泡静态膨胀度，具有稳定肺泡气体分压的作用，减少了通气间歇对肺泡内气体分压的影响。限制性疾患残气量与功能残气量减少，阻塞性疾病则增高。肺活量(VC)是指在不限时间的情况下，一次最大吸气后再尽最大能力所呼出的气体量，这代表肺一次最大的机能活动量,COPD患者肺活量减低血气分析pH：正常值为7.35～7.45，平均为7.4。动脉血氧分压(PO2)：正常值：80-100mmHg动脉血二氧化碳分压（PCO2）：正常值35～45mmHg动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值95%～98%。剩余碱（BE）±3COPD：轻度:正常进展:PO2↓，PCO2正常或↓Ⅰ型呼吸衰竭、呼碱；Ⅰ型呼吸衰竭：换气功能障碍，PO2＜60mmHg，PCO2正常或下降（低氧性呼吸衰竭）严重:PaO2↓，PaCO2↑Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸；Ⅱ型呼吸衰竭：通气功能障碍PO260mmHg，PCO250mmHg（高碳酸—低氧性呼吸衰竭）治疗要点避免诱因支气管舒张剂祛痰、镇咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧疗康复训练LTOT的指征:①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症②PaO255--60mmHg或SaO2≤88%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症健康指导疾病知识指导心理疏导饮食指导康复锻炼家庭氧疗查房总结经过充分准备，本次护理查房，取得