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慢性阻塞性肺病COPD护理查房王小玲疾病定义COPD：是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病•当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出气流受限并不能完全可逆时，即可诊断为COPD病因•吸烟COPD最重要的病因•空气污染、职业性粉尘及化学物质增加患病危险•感染•蛋白酶-抗蛋白酶失衡•其他如气道防御功能或免疫功能降低，气温突变等病理•气流受限呈进行性加重•COPD的特征性病变是气流受限，是小气道病变（闭塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同作用的结果•COPD是一种进行性加重的疾病，对病人的影响不仅取决于气流受限的程度，还取决于症状（特别是气促和活动能力的下降）的严重程度，全身效应以及有无合并症病理学症状•慢性咳嗽•咳痰•气短或呼吸困难•喘息，胸闷•其他晚期则有体重下降，食欲减退等全身改变患者的常见症状生活质量下降，甚至丧失劳动能力咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。慢性咳嗽这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。呼吸困难体征•早期可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或消失。叩诊呈过清音；两肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干性啰音、湿性啰音。实验室检查•肺功能检查•影像学检查•动脉血气•其他如血液检查，痰培养等实验室检查之血气分析•作为检测呼吸衰竭的指标•血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症•呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO260mmHg，或者伴有PaCO2增高50mmHg血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长其他生化检查患者的肺容积增大胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长COPD患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少、纤细、稀疏和变直实验室检查之X线检查的关键点有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准，FEV1/FVC70%是COPD的重要提示有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现还有可能出现影像学、生化检验的相应改变最重要的原因，首要的治疗应让患者戒烟2.支气管舒张药3.化痰药4.长期家庭氧疗持续低流量吸氧，1～2L/min，每天15h以上病例患者，颜存江,男，75岁，22床主诉：“咳痰喘胸闷心慌10余天”于2016年6月15日入院，西医诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重2.肺源性心脏病3.早搏中医诊断：喘病痰湿蕴肺证患者于10天前出现咳嗽咳痰气喘，活动后加重，无明显发热。近二日饮食量明显减少，不思进食，不活动时仍有气喘感，伴有心悸不适，胸闷感，睡眠差。既往史：患者有慢支肺气肿病史15年，近3年反复发作，有结核病史2年余，正规治疗后好转。体检：T36.5P95次/分R22次BP150/82mmHg神清，精神差，面色正常，扶入病房，口唇紫绀，舌质红苔白，脉滑弱。颈软，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音，心率95次，律不齐，可闻及频发早搏，二三尖瓣膜可闻及3级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿。辅助检查：胸片示：慢支肺气肿伴有感染,陈旧性肺结核，广泛性纤化心电图显示:频发房型早搏血常规示：WBC6.74x10/LN77.1%Hb133g/L生化示：总蛋白(TP)62.2g/L白蛋白(ALB)34.6g/L尿素(BUN)7.5mmol/L入院后西医予抗感染，止咳化痰，解痉平喘，利尿等对症支持治疗。中医予宣肺散寒，方选麻黄汤列方：麻黄10g桂枝10g杏仁8g甘草6g苏子8g柴胡8g桔梗8g温服一日一剂。经治疗一周后患者咳痰喘明显好转，痰能咳出，进食睡眠改善，心慌，胸闷症状缓解，肺部湿啰音好转，病情趋于好转与2016年6月23日出院治疗原则1.氧疗护理遵医嘱给予氧疗持续低流量。2．用药护理抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。支气管舒张剂：氨茶碱。祛痰剂：盐酸氨溴索、护理诊断•气体交换受损•清理呼吸道无效•活动无耐力•睡眠形态紊乱•营养失调•焦虑•知识缺乏1.气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关目标：病人能进行有效呼吸，气喘症状缓解措施：1）吸氧：一般持续低流量吸氧，流量1～2L/min2）休息与活动：取半卧位，指导绝对卧床休息，床上解二便，家属协助生活3）环境：室内保持合适温湿度，注意保暖。4）病情观察:观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度。5）用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应。6）功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸7)耳穴贴压：遵医嘱可选择交感、肺、气管、神门、皮质下等穴位。呼吸功能的锻炼通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为1：2或1：3缩唇呼吸呼吸功能的锻炼腹式呼吸方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛2.清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关目标：病人能有效排痰措施：1.保持呼吸道通畅:指导有效咳嗽的方法，协助病人拍背2.指导病人少量多次饮水，饮水量在600ml/日左右3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应3.活动无耐力：与心肺功能减退有关目标：病人活动耐力逐渐提高，能进行基本的自主活动措施：1休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。3.病情观察：观察病生命体征、意识、发绀和呼吸困难情况；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。4.睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关目标：病人夜间睡眠时间较前增加措施：1评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等；监测具体睡眠时数。2减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物；及时妥善处理好排泄问题。3减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。4保证病人的舒适，知道家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理5减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏、观察导管情况，解除病人恐惧。6心理护理：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。5.营养失调低于基体需要量与食欲减低，不思饮食有关目标：病人一周内进食量增加措施：1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白高维生素、易消化的食物。少量多餐2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲。3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激。避免进食时进行治疗护理。4.指导家属烹饪色香味俱全的食物，增加患者的食欲。5.遵嘱口服多酶片以增进食欲。6.焦虑:与患者病情反复发作有关目标：患者的焦虑症状得到缓解1）评估病人焦虑的程度，建立良好的护患关系，给予患者心理疏导。2）做好心理护理，取得病人信任，坚定治疗的信心。3）专人看护，避免干扰，让患者了解医师合理用药，症状减轻，治疗有效。4）教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、看电视等分散注意力，减轻焦虑。健康指导•1、疾病知识指导戒烟是预防COPD的重要措施，应劝导病人戒烟;避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。•2、心理指导培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。•3.饮食指导应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。少食多餐，多食蔬菜水果，忌辛辣刺激之品。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物；避免易引起便秘的食物。4.康复锻炼选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，合理安排工作和生活。5.家庭氧疗护理人员应指导病人和家属做到以下几点：（1）了解氧疗的目的、必要性和注意事项。（2）注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。（3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。•谢谢大家！