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非心脏手术患者围手术期心血管评估成都市第三人民医院心内科李锦ACC/AHA指南&ESC/ESA指南2002--2007--20142009--2014Circulation.2014;130:2215-2245EuropeanHeartJournal(2014)35,2383–2431ACC/AHAESCACC/AHA相关指南和声明clinicalpracticeguidelines(CPGs)ACC/AHA•既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将其简化归类为低风险（主要心脏不良事件（MACE）风险1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）。•编写委员会认为，相互合作的“围手术期团队”是围手术期评估的基石，它依赖于外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。应该让患者参与这种合作关系，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享。ESC手术风险分级低危（＜1%）表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术（颈动脉支架、内膜剥离术）、微小妇科手术、微小整形术（半月板切除）、微小泌尿外科手术（经尿道前列腺切除）。中危（1%至5%）腹膜内手术(脾切除、食管裂孔修补、胆囊切除)、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术及整形术(髋关节、脊柱)、大型妇科手术或大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。高危（＞5%）主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。ESC手术风险评估对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估期CVD风险率，优化治疗。（Ⅱb，C）对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVD高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期CVD风险率。（Ⅱa，C）MET-代谢当量ESC患者功能能力评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者功能能力（Functionalcapacity，FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行FC评估。若患者MET＜4，FC较差，患者围手术期CVD事件发生率较高。仅胸外科手术可见FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见。FC升高与预后理想相关，即使患者有IHD或其他风险因素。AHA临床危险因素•1.瓣膜性心脏病•临床上怀疑中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者在以下情况应进行超声心动图检查：•1）既往1年内无超声心动图检查；•2）较最近一次评估时体格检查或临床状态出现明显变化（I，C）。•在评估症状及瓣膜狭窄或反流程度的基础上，对于符合瓣膜介入治疗适应症的成人，择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗可有效降低围手术期风险（I，C）。•对于风险升高的择期非心脏手术患者，以下患者进行术中和术后血流动力学监测是合理的：•（1）无症状的严重主动脉瓣狭窄（IIa，B）•（2）无症状的严重二尖瓣反流（IIa，C）•（3）无症状的严重主动脉瓣反流但左室射血分数正常（IIa，C）•（4）无症状的严重二尖瓣狭窄、但瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊分离术（IIb，C）•2.其他临床危险因素•围手术期CIED（心血管植入电子装置）管理：CIED患者择期术前，外科手术医师和CIED随访内科医师应协商CIED高级围手术期管理计划。（I，C）。•肺动脉高压非心脏手术患者，除非不耐受，应继续长期肺动脉靶向治疗（磷酸二酯酶5抑制剂、鸟苷酸环化酶激动剂、内皮素受体拮抗剂、前列腺素）。（I，C）。•肺动脉高压患者，尤其是围手术期高风险者，除非延迟风险高于可能的益处，非心脏手术前由肺动脉高压专家进行围手术期评估是有益的。（IIa，C）。多因素危险指数•验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期主要心脏不良事件MACE的风险（IIa，B）。•对于围手术期MACE低风险的患者，不推荐计划手术前进一步的检测（III，C）。第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。第二步：如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。第三步，如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计围手术期MACE的的风险。可使用美国外科医师协会的NSQIP风险计算器()结合RCRI和估计的外科风险。比如对于极低手术风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者MACE的风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。第四步，如果患者出现MACE的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术。第五步，如果患者出现MACE的风险升高，使用如DASI等客观检测方法或量表评估心功能容量，如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（≥4METs），无须进一步评估即可进行手术。第六步，如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受CAGB或PCI的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在GDMT(指南指导药物治疗)下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症放疗）或对症治疗。如果负荷试验正常，可根据GDMT进行手术。第七步，如果检测不影响决策选择或治疗，可按GDMT进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症放疗）或对症治疗。ACC/AHA围手术期冠心病的心脏评估步骤•1、12导联心电图•对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息12导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B）。•除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息12导联心电图（IIb，B）。•对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息12导联心电图（III，B）。•2、左室功能评估•对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。•对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。•对既往有左室功能障碍但临床稳定、1年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（IIb，C）•不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）。•3、运动试验•对于风险升高但心功能容量极好（＞10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B）•对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（IIb，B）。•对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验（IIb，B）。•对于风险升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（IIb，B）•对于风险升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。•对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（III，B）。•4、非心脏手术前的无创药物负荷试验•对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。•对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（III，B）。•5、围手术期冠状动脉造影•不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）.ACC/AHA其它的围手术期评估手段ACC/AHA围手术期治疗1、非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。2、既往PCI患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟14天和30天（I，B）。对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟365天（I，B）。对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（IIa，C）。如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180天（IIb，B）。对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30天内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）。对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术（III，C）。ESCACC/AHA3、围手术期β受体阻滞剂使用长期服用β受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）。术后根据临床情况使用β受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）。对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用β受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。对于有3项或3项以上RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用β受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）。对于有长期使用β受体阻滞剂适应症但无其它RCRI危险因素的患者，围手术期开始使用β受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（IIb，B）对于开始使用β受体阻滞剂的患者，提前评安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）。不推荐手术当天开始使用β受体阻滞剂（III，B）。4、围手术期他汀使用近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（I，B）。血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（IIa，B）。对于手术风险升高、根据GDMT有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀（IIb，C）。5、α2受体激动剂不推荐非心脏手术患者使用α2受体激动剂预防心脏事件。6、血管紧张素转换酶抑制剂围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（IIa，B）。如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重现开始服用（IIa，C）。7、抗血小板药物对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4-6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）。8、植入心脏电子设备患者的管理对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤装置随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作（I，C）。1.手术引起的CVD风险手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加CVD风