如何解读细菌学检验报告

如何解读细菌学检验报告2/77你知道吗？（1）有关病原菌与报告解读下列哪些细菌属于条件致病菌？A大肠埃希菌B铜绿假单胞菌C肺炎克雷伯菌D白喉棒状杆菌下列哪些菌属于条件致病真菌？A念珠菌B曲霉菌C卡氏肺孢子菌D隐球菌判断题：所有的阴性报告都表示没有感染所有报告的细菌均为病原菌3/77你知道吗？（2）有关细菌耐药与用药选择选择题：A.天然耐药；B.少见的耐药嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类药物耐药属于：葡萄球菌对万古霉素耐药属于：产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌下列哪些药物不能选用A青霉素类B头孢类C氨曲南D碳青霉烯类治疗MRSA最有效的药物是A苯唑西林B头孢唑啉C亚胺培南D万古霉素4/77“沟通、理解、合作”是当前临床医生与细菌检验人员之间最缺乏的，也是最应该做到的。5/77主要内容正常菌群与病原菌药敏试验与报告解读经验用药与目标用药6/77一、正常菌群与病原菌正常菌群的概念与分布致病菌与条件致病菌各类标本中的常见病原菌7/77正常菌群的概念正常菌群：在人的体表及与外界相通的口腔、鼻咽部、肠道、泌尿生殖道等腔道中寄居着微生物，在正常情况下对宿主无害而有益，这样的微生物为正常微生物群，其中以细菌为主，通称正常菌群。8/77人体各部位的正常菌群汪复.感染性疾病与抗微生物治疗.第2版.上海：上海医科大学出版社，2000，1.9/7710/77病原菌的分类病原菌致病菌（种类少，毒力强）条件致病菌（种类多并在不断增加，毒力弱）临床上常将病原菌和致病菌称谓混用。但前者包含的范围显然较后者为广，或者可认为通常所说的致病菌是广义的概念。病原菌：是指能入侵宿主引起感染的微生物，包括细菌、真菌、病毒等。病原菌按致病性分类如下：11/77致病菌的概念致病菌的概念患者有典型的感染症状随时可从其体内分离出特定的细菌将细菌接种易感动物感染症状与人相同从动物体内可分离出与人相同的细菌致病菌与条件致病差别是:致病菌侵害人体的能力远远大于条件致病菌.12/77条件致病菌与菌群失调条件致病菌：某些细菌在正常情况下并不致病，当在某些条件改变的特殊情况下可以致病，这样的细菌称为条件致病菌或机会致病菌。这种特定的条件大致有以下几种：寄居部位的改变、免疫功能低下、菌群失调。菌群失调：是宿主部位正常菌群各类菌间的比例发生较大幅度变化而超出正常范围的状态。由此产生的一系列表现，称为菌群失调症或菌群交替症。13/77条件致病菌的主要特点毒力弱或无明显毒力；常为耐药菌或多重耐药菌；引起感染的对象是长期使用抗生素,机体免疫功能下降的患者。14/77条件致病菌的几种身份病原菌：会于宿主体内繁殖并侵入或破坏组织，引起感染的微生物。患者由这类菌引起感染，用细菌报告提示的抗生素治疗，疗效明显。定植菌：（定植：细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相对稳定的寄生状态,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。）会于体内繁殖但不会入侵或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细菌为定植菌：①用细菌报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在。②或是由于该菌泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌依然存在。污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效，多次送检可排除。15/77各类标本中的常见病原菌标本革兰阳性菌革兰阴性菌血液、骨髓金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌（A群、B群链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌）、肠球菌、厌氧链球菌、产单核李斯特菌、炭疽杆菌、产气荚膜梭菌、丙酸杆菌、念珠菌、分枝杆菌脑膜炎奈瑟菌、卡他莫拉菌伤寒及其他沙门菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、沙雷菌、铜绿假单胞菌、假单胞菌属、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、布氏杆菌、流感嗜血杆菌、胎儿弯曲菌、拟杆菌、梭杆菌脑脊液金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌A、B群链球菌、消化链球菌、炭疽芽孢杆菌、结核分枝杆菌、产单核李斯特菌、新型隐球菌、白色念珠菌脑膜炎奈瑟菌、卡他布兰汉菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科菌种、假单胞菌属菌种、脑膜败血性金黄杆菌无色杆菌属、拟杆菌属种尿液金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌属、链球菌属、棒状杆菌属、分枝杆菌属、真菌淋病奈瑟菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌属、大肠埃希菌、变形杆菌属、肠杆菌属、沙门菌属、假单胞菌属下呼吸道标本（痰液）金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、A群链球菌、厌氧球菌、结核分枝杆菌、白喉棒状杆菌、放线菌、诺卡菌、酵母样菌、丝状真菌卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌及其他肠杆菌科细菌、假单胞菌属、军团菌属菌种、多杀巴斯德菌16/77各类标本中的常见病原菌标本革兰阳性菌革兰阴性菌肠道标本（粪便）金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、蜡样芽胞杆菌、艰难芽胞梭菌、白色念珠菌伤寒及其他沙门菌、志贺菌属、致病大肠埃希菌、弧菌属、气单胞菌属、类志贺邻单胞菌、小肠结肠耶尔森菌、弯曲菌属眼、耳、鼻、喉标本金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、β溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、酵母样菌、丝状真菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属、莫拉菌属、白百咳鲍特菌、肠杆菌科菌种、假单胞菌属、产碱杆菌属、多杀巴斯德菌脓液、创伤分泌物葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌、消化球菌、消化链球菌、炭疽芽孢杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、溃疡棒状杆菌、结核分枝杆菌、丝状真菌、诺卡菌、放线菌、酵母样菌肠杆菌科菌种、假单胞菌属、腐败谢瓦菌、拟杆菌属、梭杆菌属、嗜血杆菌属、产碱杆菌属、无色杆菌属、鼠疫耶氏菌、鼻疽、假鼻疽伯克霍尔德菌、弧菌属、气单胞菌属、卡他莫拉菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌生殖道标本葡萄球菌属菌种、肠球菌属菌种、链球菌属菌种、消化链球菌、结核分枝杆菌、酵母样菌淋病奈瑟菌、肠杆菌科菌种、拟杆菌属、铜绿假单胞菌、变形杆菌属、阴道加德纳菌、杜克雷嗜血杆菌17/77二、药敏试验与报告解读基本概念药敏试验的临床价值报告解读与相关问题18/771.基本概念药敏试验CLSI与敏感、耐药、中介抑菌环直径与MIC抗生素的等效性与抗菌谱细菌的耐药性19/77药敏试验概念:测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药物敏感性试验，简称药敏试验。目的：检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性。方法：纸片法、稀释法、Etest法结果判断标准:目前我国药敏试验判断标准参照CLSI标准文件，CLSI文件是我国的卫生部部颁文件。20/77CLSI简介CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，临床实验室标准研究所）：以前称NCCLS（美国临床实验室标准化委员会），是一个国际性的、学科间的、非营利性的、制定标准的教育组织，它促使人们对标准和指南达成共识并促进其在医疗保健系统内的应用。在为临床试验与相关的医疗问题制定标准与指南时，CLSI实施了它所特有的达成一致的过程，因而得到全世界的认可。21/77CLSI简介临床最常用到CLSI标准文件是抗菌药物敏感性试验标准文件。本文件是针对需氧菌药敏的标准指南。其主要内容包括需氧菌纸片法和稀释法药敏试验的选药（抗菌药物分组）、结果判断标准（折点）和质量控制。CLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。CLSI最新版本M100-S1922/77CLSI文件中关于敏感、中介、耐药的定义CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S19ed.2009,28(1):21.23/77敏感:最高血药浓度＞4倍MIC，使用常规剂量有效；中介：最高血药浓度≈MIC，加大剂量或药物浓缩部位有效；耐药：最高血药浓度＜MIC，无效。24/77CLSI推荐的药敏试验药物分组25/77抑菌环直径和最低抑菌浓度（MIC）分界值标准肠杆菌科菌抑菌环直径和MIC解释标准26/77抑菌环直径与MIC抑菌环直径:是指含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长的范围。MIC(minimalinhibitoryconcentration，最小抑菌浓度）：是指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓度。是抗菌药抗菌活性指标，显示出药物抑制病原微生物的能力。27/77抗生素的等效性与抗菌谱抗生素的等效性：是指用一种相关抗生素的试验结果预测同类抗生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不影响临床对其他抗生素的广泛选择。抗菌谱：是指细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓度时抑制的种类。这些细菌称为对该抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。28/77细菌的耐药性细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能力，一种生物学的表型。天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌固有的特点称细菌的天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。获得性耐药：由于细菌获得耐药基因，使原来敏感的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。由天然敏感菌基因突变或获得一段基因片段，使其基因型改变而产生耐药。获得性耐药不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），不能预测，需要做药敏试验。29/77常见细菌的天然耐药情况马越,李景云,金少鸿.细菌耐药性监测分析中应注意的问题.中国抗生素杂志,2005，30(12):76330/772.药敏试验的临床价值评价抗菌药物敏感性，新抗菌药物的药效学评价。评价指标：MIC、抑菌环直径、MIC50、MIC90指导细菌感染治疗时的抗菌药物选择。鉴于获得性耐药不断在变化，天然抗菌谱已无法指导对多数细菌治疗时的抗菌药物选择。因此，病原学检查和药敏试验对临床抗感染治疗具有重要意义。监测细菌耐药性变化，为医院制订预防措施提供依据。31/773.报告解读与相关问题报告单简介药敏试验药物选择特殊耐药机制的解读阴性报告结果的解读各种标本阳性结果的解读相关问题与临床可能的抱怨32/77革兰阴性板现有药物21种33/77革兰阳性板现有药物24种34/77药敏试验药物选择药敏试验药物选择原则代表药物在药敏试验中的作用35/77药敏试验药物选择原则代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用，同类药物通常只选择一种或几种代表品种；预报性：选择药物可对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用。如金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有β-内酰胺类耐药；革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药；肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。如大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产ESBLs；在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药方案。特殊性：选择感染部位有较高浓度的抗菌药。如尿路感染的尿液标本可选择呋喃妥因，中枢神经系统感染的脑脊液可选氯霉素、头孢呋辛等（能通过血脑屏障）。36/77代表药物在药敏试验中的作用——代表性代表药物菌种所代表药物头孢噻吩肠杆菌科头孢噻吩、头孢匹林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢克罗和头孢羟氨苄四环素所有四环素类如强力霉素、二甲胺四环素、多西环素（仅可预测敏感）、米诺环素（仅可预测敏感）红霉素阳性球菌阿齐霉素、克拉霉素和地红霉素代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该药物本身,还代表与其相关的抗菌药物类似药物，药敏结果可用于解释相关药物头孢孟多、头孢尼西和头孢呋辛亚胺培南和美洛培南环丙沙星和左氧氟沙星洛美沙星、诺氟沙星和氧氟沙星头孢噻肟和头孢曲松青霉素G和氨苄西林阿奇霉素、克拉霉素和红霉素万古霉素、替考拉宁37/77代表药物在药敏试验中的作用——预报性菌属和菌种代表性药物结果推测其他药物结果葡萄球菌属青霉素敏感其他青