穿刺术

胸腔穿刺术适应症1．外伤性血气胸。2．诊断性穿刺。3．胸腔积液。4．脓胸。禁忌症1．病情垂危者。2．有严重出血倾向，大咯血。3．严重肺结核及肺气肿者。方法步骤在操作前应与患者家属交谈，告知必要性及存在风险，签署同意书，与患者交谈告知其必要性并消除其紧张情绪，询问是否进食（进食后不易出现反应），嘱其不要说话，咳嗽，深呼吸等以免伤及肺脏，过度紧张患者可予以地西泮等药物镇静镇痛。1．患者反向坐在椅子上，健侧臂置于椅背，头枕臂上，病侧臂伸过头顶。或取斜卧位，病侧手上举、枕于头下或伸过头顶，以张大肋间。2．穿刺部位宜取实音处。一般在肩胛下角或腋后线第7～8肋间或腋中线第5～6肋间穿刺。包裹性积液者，应根据叩诊实音区、X线或超声波检查定位穿刺，定位穿刺前仍需要听诊和叩诊以防止体位改变引起的变化。3．取5ml空针抽取2%利多卡因在穿刺部位逐层侵润麻醉，进针应沿下一根肋骨上缘缓慢刺入（因为肋骨下缘有丰富的血管神经），边回抽边进针，待有液体抽出时继续推注麻药数滴，拔出麻醉针。换穿刺针时应检查是否通畅，连接的橡皮管是否漏气，妥当后用止血钳夹闭橡皮管，一手固定胸壁另一手按麻醉部位垂直穿刺，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后有助手接上注射器，操作者应固定好胸壁穿刺针，放开夹住胶管的钳子后即可抽液。注射器卸离乳胶管时，应将管子夹闭，以防空气进入。4．抽液结束后拔出针头，用无菌纱布压迫，碘酒烧灼，贴以敷贴。注意：1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过800ml，以后每次一般不超过1000ml。2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。4.抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。5,脓胸应尽量抽净。股静脉穿刺术［适应证］周围静脉穿刺困难，但需采血标本；急救时静脉内注药。［禁忌证］出血倾向，下肢有静脉血栓。［用品］l0ml无菌干燥注射器及针头、清洁盘、各种试管等。［方法］１、患者仰卧，下肢伸直并略外展、外旋。如为患儿，将大腿外展与身体长轴成45º，大腿下垫一小枕，小腿弯曲与大腿成90º，并由助手固定。２、局部常规消毒待干。３、术者立于穿刺侧，戴无菌手套或用碘酊乙醇消毒左手食指，以左手食指在腹股沟韧带下方中部扪清股动脉搏动最明显部位，并予固定。４、右手持注射器，针头斜面向上，在腹股沟韧带中部下方2～3cm、股动脉内侧垂直刺入或与皮肤成30°～45°角，一般进针深度２～５㎝。在刺入过程中，要经常抽吸。如无回血，可缓慢回撤，边抽边退，或稍变方向及深度继续探试。如抽得静脉血，即用左手固定针头，右手抽动活塞，以保证顺利抽血。５、术后以无菌棉球压穿刺点处，嘱患者伸直大腿，继续压迫5～1Omin，观察至局部无出血为止。如欲行股动脉取血，可于搏动最明显处进针，方法与股静脉穿刺相同，但术后压迫时间稍长。［注意点］１、局部必须严格消毒，不要选择有感染的部位作刺。２、避免反复多次穿刺，以免形成血肿。３、若需向静脉内输注液体时，穿刺角度为30°～45°斜刺，刺入静脉后应将针头固定好。４、如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，应拔出针头紧压穿刺处数分钟，至无出血为止。５、如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。中心静脉穿刺术中心静脉压（CVP）或右房压是指血液在右心室舒张充盈期被推送进入心室时的压力。放置CVP监测导管的指征包括：测量中心静脉压，了解病人的循环血容量和心脏功能；快速输血输液抢救大出血、低血容量性休克;经静脉紧急放置起搏器；缺乏足够的外周静脉，以及长时间输注高张力的液体（如全胃肠外营养）或对外周血管有刺激性的药物（如氯化钾和多巴胺）;现代麻醉监测和治疗中，角色的多样性，即术前预测术中可能出现血流动力学剧烈波动，或手术时间较长，术中有大量液体置换时，在麻醉诱导后置入中心静脉导管，必要时置入右心漂浮导管。中心静脉穿刺常选择颈内静脉和锁骨下静脉，也有选择股静脉进行操作。（一）颈内静脉颈内静脉的解剖特点：起源于颅底；全程均被胸锁乳突肌覆盖；上部位于胸锁乳突肌前沿内侧;中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧；下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉；再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。颈内静脉穿刺特点：成人颈内静脉较粗大，易被穿中;右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线；右侧胸膜顶较左侧为低；临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。⑴前路颈内静脉穿刺病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30-40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。⑵中路颈内静脉穿刺在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3-5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向同侧乳头。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。一般导管插入深度为13～15cm。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定位会有一些困难。此时可以利用锁骨内侧端上缘的小切迹，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1-1.5cm处进针，针干与皮肤呈30～40°角，针尖指向同侧乳头，一般进针2-3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。⑶后路颈内静脉穿刺在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3-5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧。穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。以上三种进针点一般以中路为多，直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较少，而且颈内静脉位置较表浅，穿中率较高。由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉，以确定穿刺的角度和深度，在正式穿刺前强调先用细针试穿。（二）锁骨下静脉锁骨下静脉的解剖特点。锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3-4cm，前面是锁骨的内侧缘。在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉粗大，直径达2cm，走行平缓，近心脏，解剖标志明显，血管畸形罕见，易于穿中。锁骨下静脉穿刺多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用，穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。⑴经锁骨上路穿刺病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。进针约1.5～2cm即可进入静脉。当穿中静脉后将钢丝送入，用扩张器沿钢丝送入静脉内，而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5-10cm即可，但必须置于上腔静脉（SVC）或右心房。导管固定。锁骨上路穿刺的特点：在穿刺过程中，针尖前进的方向远离锁骨下动脉和胸膜腔，较锁骨下进路为安全。不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。可经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。⑵经锁骨下路穿刺病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15～30°。从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1～1.5cm进针（或锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点）。针尖指向胸骨上窝，针头与胸部纵轴角度为45度，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°（或与胸壁平面角度呈15度，）紧靠胸锁内下缘徐徐推进。在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达4～5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向，使针尖指向锁骨上切迹以同样方法徐徐前进，往往可以成功。深为12～15cm此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。（3）三中点法：选锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A点与B点的连线中点为穿刺点C，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确点者，可以用该处胸大肌肌腱定位。与胸壁呈30-40度角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2-3CM，深可在4-5CM处找到血管。中心静脉穿刺并发症及预防措施．气胸无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有穿破胸膜和肺尖的可能。原因：锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。处理：如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。2．血胸锁骨下进路穿刺时，进针过深，易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。此时应改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3-5分钟即可止血，不致造成严重后果。3．液胸无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。表现：从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效；测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）;此路输液通畅但抽不出回血。处理：若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。4．空气栓塞穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果。有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果，穿刺时应注意避免。5．心肌穿孔由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8-10cm即可。6．感染原因：⑴导管消毒不彻底；⑵穿刺过程中无菌操作不严格；⑶术后护理不当；⑷导管留置过久。预防方法：在病情允许的情况下留置时间越短越好；若病情需要最长7-10天应该拔除或重新穿刺置管。股静脉穿刺股静脉穿刺解剖学基础一、应用解剖学基础股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内。股三角（femoraltriangle）位于股前部上1／3，为底在上、尖朝下的三角形凹陷。底边为腹股沟韧带，外侧边为缝匠肌内侧缘，内侧边为长收肌的内侧缘。股三角的尖位于缝匠肌与长收肌相交处，此尖端向下与收肌