褥疮治疗和预防

褥疮治疗和预防新疆维吾尔自治区人民医院烧伤.创面修复外科刘小龙褥疮的定义身体任何部位，尤其在骨隆起处，遭受长时期过度压迫，局部皮肤可发生坏死及溃疡，称压迫疮（pressuresore)或褥疮（bedsore或decuhitus）褥疮的病因一压迫许多研究表明，褥疮产生最主要的原因是机体组织特别是骨突表面组织长期或过度受压而引起的局部组织缺血坏死。肢体毛细血管压：小动脉端平均为4.3kpa(32mmHg)中间毛细血管床为2.7kpa(20mmHg)静脉侧为1.6kpa(12mmHg)人在坐和卧位时压迫点的分布：仰卧位-----骶部.臀部.足跟和枕部是压迫最重的部位，压力范围5.3—8.0kpa(40-60mmHg)俯卧位时，漆部和胸部的压力接近6.7kpa(50mmHg)坐位时，集中到坐骨结节的压力高达10kpa(75mmHg)褥疮压力的特点压力绝大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低，因此，受压组织缺血和坏死主要发生在骨面而不是皮肤表面，组织破坏较重的部位在倒圆锥的尖部。骨骼肌肉皮肤，皮下组织压力褥疮压力的特点短时间强压力对组织造成的损伤与长时间较小压力造成的损害其后果是一样的许多研究证明：当压力相当于终末毛细血管动脉压力2倍，即9.3kpa(70mmHg),且压力持续1—2小时就可产生局部缺血，压迫超过2小时以上，可产生不可逆的组织损伤。如果压迫得到间歇性缓解，甚至在32kpa(240mmHg)压力压迫时，受压组织也仅出现轻微的变化二潮湿潮湿本身不会直接引起褥疮，但受压部位皮肤若同时浸渍在尿液和汗水中，由于这些身体的分泌物和排泄物对病人皮肤有刺激性，可对皮肤产生特殊损害，从而加快受压组织褥疮的发生。（尿液含；汗液含）+.发生褥疮受压尿液汗液对皮肤产生特殊损害三摩擦组织受压，摩擦运动可加快褥疮发生摩擦产生的应力可拉长或缩短皮肤的肌肉穿支血管，导致继发性局部缺血坏死四感染皮肤局部感染，均可引起压迫侧皮肤局部感染，形成脓肿，炎症扩大，较大血管血栓形成，大片组织坏死五身体一般状况不良高龄，营养不良，贫血等病理变化大体病理：压迫——红斑和充血，水肿.水泡.渗出.紫绀阶段——出现组织坏死感染——脓肿形成长期.慢性溃疡经过反复愈合时期，边缘由致密疤痕组织形成围绕带，这层带光而薄，由生长的疤痕上皮组成。由于细菌的侵入和组织破坏，使褥疮创面形成一种恶臭味的脓液，脓液沿筋膜向四周扩展，出现巨大的厚壁腔隙及分支窦道.瘘管，管壁厚实，其间肉芽组织增生，引流不畅脓液积聚，这些脓性分泌物也破坏了新的上皮形成。常见感染菌葡萄球菌，链球菌，绿脓杆菌，大肠杆菌及变形杆菌等，且往往是混合感染。由于褥疮溃疡疤痕形成，腔壁血管栓塞，抗生素很难奏效持续蛋白分解物质自创面流出——低蛋白血症.贫血，病人全身状况低下，体质虚弱压迫褥疮形成溃疡的二种形式第一种：仅损害皮肤及皮下组织，受压.缺血因素解除，组织血液循环恢复，增加氧的供给，褥疮的情况是可逆的，通过保守方法治疗。第二种：受压部位皮肤可见小开发或完全没有开放的充血区，然后在皮下，所谓圆锥形区域广泛的破坏已损害到组织各层甚至包括骨组织，需外科手术治疗。(二）组织学改变1.无特异性2.充血水肿早期:血管扩张，间质水肿，上皮分裂，毛细血管栓塞，出血，肌肉腊样变，空泡样变和组织细胞死亡。3.有炎性细胞浸润，主要是中性粒细胞和淋巴细胞，吞噬作用增加，溃疡周围基底部肉芽肿组织中有胶原沉淀，时有较大的血管栓塞——大片组织坏死，坏死组织中可见钙沉着。压迫性溃疡转归1：吸收和再生——细胞崩解释放的酶使蛋白质碎块分解液化，也可由白细胞或巨噬细胞吞噬并随淋巴液运走。吸收后，缺損的组织通过周围健康组织细胞的再生予以修复，重新恢复原有的组织结构。2：机化——如坏死组织范围较大，不能被组织完全吸收，由周围反应区产生大量新生毛细血管及幼稚结缔组织向坏死灶内生长，并逐渐代替坏死灶，最后使坏死灶变成结缔组织疤痕。3：包裹——更大的坏死区域，不能被结缔组织完全代替，由新生的结缔组织包围起来，使坏死区域局限化，中间残留的坏死灶则有时会发生钙化或骨化。4：感染和腐离——由坏死灶周围炎症中渗出大量的细胞或由于化脓感染——坏死组织边缘溶解化——坏死组织与周围正常组织完全脱离三临床表现及分级全身除原发病或创伤引起的症状.体征外，可出现贫血，低蛋白血症，消瘦及反复发烧等。局部主要表现为症状坏死，感染和溃疡形成。分级第一期：红斑期局部长期受压，血液供应不足，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，皮肤出现红斑，压力解除可恢复。受压继续，酸性代谢产物组胺升高，血管神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变性，组织呈现轻度硬结，及时处理尚可自愈。此期不主张局部加热，因加热可使新陈代谢增加，反而使组织缺氧，促使病变加重第二期水泡期毛细血管通透性—表皮与真皮分离—形成水泡，真皮及皮下组织肿胀，绀色加深，硬结明显，此时采取措施，仍可防止病变进一步发展。第三期溃疡期1：浅度溃疡—仅局限于皮肤全层破坏2：深度溃疡—感染继续侵入筋膜肌肉，肌肉内部血栓形成，呈现黑色，坏死组织脱落后就会形成深部溃疡，如侵犯滑膜.骨组织可引起滑膜炎.骨髓炎。褥疮分度根据褥疮范围及病变程度，可将褥疮分四度1度：受压部位皮肤发红，表皮糜烂，有少量渗出2度：皮肤全层破溃，但皮下组织尚未累及3度：皮肤破溃深达皮下组织，累及筋膜和肌肉，但骨组织未受累。4度：皮肤破溃深达骨组织，同时伴有骨坏死和骨感染褥疮的治疗一旦发生褥疮，应采取多种措施，重点是避免褥疮部位继续受压，改善局部血运，控制感染和促进褥疮愈合。一非手术治疗适应症：1.高龄褥疮病人，无法耐受手术者2.褥疮手术前准备3.小而浅的褥疮分法1.除压：根本方法完全避免可造成褥疮部位受压的体位，即褥疮部位与床垫完全不接触；定期更换体位，以免造成其他部位受压，防止新的褥疮发生。骶部褥疮病人体位：左侧卧位.右侧卧位.及俯卧位，每隔2小时更换一次，避免仰卧位。骶部及两侧大转子部褥疮体位：可依次采用仰卧位—左侧卧位—俯卧位——右侧卧位，当病人仰卧位时可在骶部褥疮垫一气垫同样在侧卧位时，应在大转子部垫以气圈褥疮病人应采用特殊床垫：海绵垫，水床，程控按摩垫（可使受压组织周期性自动除压，可减轻护理工作量，避免由于定期翻身影响病人休息）空气流动床：可使病人漂浮在床面上，减压作用更为理想，但该床价格昂贵。（二）创面处理1.红斑期：（1）.立即解除组织压迫（2）.在硬结处涂以2.5%碘酒，或烧伤酊2/日（3）.对受压部位用中药红花乙醇或50%乙醇作局部环形按摩，以促进局部血液循环。2.水泡期：清洁创面，涂适当消毒剂，如0.1%氯已定（洗必泰），0.02%呋喃西林，2.5%碘酒，破溃处可用红外线烤灯配合理疗不主张涂以甲紫，因甲紫仅是一种弱的涂料型抑菌剂，局部使用后形成一层厚的痂膜，大大降低局部透气透水性，使痂下潮湿.缺氧，利于细菌繁殖，反使感染向深部发展。清洁创面后，用消毒敷料覆盖，避免局部再受压。如病情允许改变体位时，可将被褥或软枕叠成空隙使受损的局部悬此空隙中，处理正确可愈合。（三）溃疡期浅度溃疡，经积极处理，仍可愈合。范围小：长期换药，疤痕愈合深度溃疡治疗困难：范围大：外科手术治疗1.清除坏死组织局部坏死组织的清除和深部脓肿的充分引流是治疗褥疮感染.促进创面愈合的重要措施。（1）机械清创术：如刀剪直接去除。适应症：坏死组织明显，界限清楚的褥疮。注意事项：彻底清除坏死组织，不要切除周围正常健康组织，对界限尚不清楚的组织可留待以后清除。2.化学清除术应用破坏和分解纤维蛋白凝块和渗出物的酶制剂，促进坏死组织溶解和渗出物的吸收，形成适应新组织生长的清洁的湿性伤口环境。适应症：坏死界限不清，创面分泌物多的褥疮创面。如：纤维蛋白溶酶软膏，右旋糖酐类液体，肉芽组织吸收剂等。3.自溶性清创术是指应用堵塞性敷料，使坏死物质自溶消化，为伤口愈合创造湿润环境，减少焦痂的形成。但伤口过湿，出现浸渍.糜烂作用使伤口扩大。但要注意：伤口过湿出现浸润、糜烂作用使伤口扩大。⑵治疗效果褥疮导致败血症是因为坏死组织在深部化脓所致。在局部处理的基础上甲硝唑里通过厌氧菌细胞内的还原作用产生一种存活性的衍生物、对厌氧菌菌体有条件、并能扩张血管增强血流循环。一般褥疮创面经充分清创和引流，很少导致急性扩散而导致全身的感染。gusui一旦出现高热及严重全身感染症状的败血症、骨髓炎、蜂窝组织炎、皮下脓肿等应根据细菌培养结果应用抗生素。③防止创面感染骶胃部的褥疮临近肛门及易污染治疗腹泻并加强大小便的护理，一旦污染应及时清洗创面、更换敷料。⑷促进褥疮愈合1）药物的应用：烧伤酊：⑴浅度疱皮完整的创面。⑵需要保痂的创面。SD-Ag：降低创面细菌数中草药：金黄散2）物理治疗鸡蛋内膜覆盖：新鲜鸡蛋内膜含有一种溶菌酶能溶解生物的细胞壁、杀死活体起破坏入侵细菌的作用。可作用治疗和杀菌剂。同时鸡蛋内膜还含有蛋白促使局部形成一层无色薄膜覆盖创面，防止不洁物质污染和刺激减轻疼痛，促进炎症局限化，具有明显的收敛作用。白糖：高渗环境，破坏细菌生成，减轻明显水肿，有利于肉芽生成，促进愈合。氧疗：作用纯氧抑制创面厌氧菌的生成，提高创面的供应，改善局部组织有代谢，利用氧气流将创面吹干，形成药痂，有利于愈合。方法：用塑料袋罩住创面并固定牢，通过一个小孔向袋内吹氧，氧流量5-6L/分，每次15分钟，每日两次。治疗完后创面用无菌纱布覆盖或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放置75%的乙醇，使氧气通过湿化瓶内时带走一部分乙醇，从而抑制细菌生成，减少分泌物，加速创面愈合的作用。高频电疗和直流电药物离子导入：利用10%硫酸镁、5%普鲁卡因、10%碘化钾及氯化钠加入衬垫，置于创面两侧，每日治疗一次，每次25分钟。氦-氖激光照射：应用氦-氖激光器照射褥疮，将激光器垂直对准创面，距离15-30CM，输出功率10mw，聚光照射直径0.5cm，一次创面每次照射1-3个点，每日照射15-20分钟。保护创面：清创并异体皮覆盖。㈢软膏治疗SD-Ag等㈣？㈤完全流动床褥疮病人在术前和术后管理存在一些问题：①褥疮部位受压会引起褥疮加重甚至恶化。②在病人接受皮瓣手术后，由于皮瓣或血管受压会导致皮瓣血运不良，造成皮瓣部分或全部坏死。③早期褥疮病人住院只能仰卧，不能更换体位。④骶尾部褥疮创面临近肛门容易污染创面。⑤病人原发病如瘫痪导致感觉麻痹会引起全身多发性褥疮。然而完全流动床能有效解决这些问题。但由于设计复杂、价格昂贵、少部分医院才有。设计原理：空气流动床由上下两个部分组成，上部分为床体，下部分为压缩仓。床体内灌流了直径75-100um的微型颗粒，压缩仓把缓和无菌的空气送入床体内，使微粒以每分钟61创面的速度流动。躺在床面上的病人全面上浮。床体内的颗粒悬浮度366cm，而病人仅下沉122cm，使病人“悬浮”在充满微粒的床体表面。此时病人与床面的接触压力小而均等;即使病人仰卧在床也不会骶尾部、背部产生压迫、摩擦、扭曲。空气流动床特别适用于骶尾部、大转子、背部褥疮病人采用旋转皮瓣手术后用于预防和处理褥疮。2优点：①背部、骶尾部、坐骨结节等部位褥疮采用皮瓣或肌皮瓣治疗后病人使用空气流动床，在仰卧位时不会引起皮瓣血运不良且保持术后体位制动起到固定作用，有利于皮瓣愈合。②对感觉麻痹、运动瘫痪的病人能有效的预防褥疮的发生。③病人在空气流动床上更换体位方便，更换床单方便。病人在床上方便时便器插入床面后会自动下沉而不需更换体位，极大减轻护理工作。④床体内无菌空气的流动，使创面容易干燥，适合开放性治疗，容易观察皮瓣血运及创面情况。3:注意事项：⑴褥疮病人在接受皮瓣转移修复术后卧于空气流动床上，因创面无压力，不利于止血，容易造成皮瓣血肿，形成死腔。因此术中应彻底止血，分层缝合。术后应在皮瓣下放置负压引流。⑵病人睡在空气流动床上比较舒适，对更换体