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一、褥疮概述1．皮肤及皮下组织结构是怎样的？皮肤覆盖全身表面，具有保护体内组织，感受温、痛、触、压等刺激，调节体温和排泄废物等多种重要功能。皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成(图1)。此外，皮肤还衍化出许多附属结构。表皮是位于皮肤的最表层。是角化的复层扁平上皮。其深层细胞具有分裂能力，是浅层细胞来源的基础，故称生发层，这层的细胞边分裂边向表层推移。最浅层的细胞角化死亡变为扁平状，叫角化层。它能不断脱落与新生，有抗摩擦作用。表皮的深层细胞含黑色素颗粒。黑色素颗粒多时，皮肤颜色变深，反之则浅。黑色素能吸收紫外线，以保护内部组织不受紫外线的损害。表皮细胞内含有7—脱氢胆固醇(维生意D的前身)，经紫外线照射后能形成维生意D。表皮具有吸收作用，某些脂溶性物质和乙醇答容易透过表皮而较吸收，故常把一些外用药制成油膏或酊剂，以通过表皮吸收起治疗作用。真皮位于表皮深面，由致密结缔组织构成。富有胶原纤维和弹力纤维，因此皮肤具有一定弹性和韧性，能经受一定的摩擦和挤压。真皮内有较丰富的血管、淋巴管和神经，还有皮脂腺、汗腺和毛根等。皮下组织(浅筋膜)位于真皮深面，由疏松结缔组织及脂肪构成，具有保温和缓冲机械压力的作用。皮下组织的厚度随年龄、性别、健康情况及身体部位而有差别。在皮肤的各层内，感觉神经形成各种神经末梢装置(感受器)，能感受温、痛、触、压等外界刺激，经过感觉传导路径传到大脑皮质中央后，产生温、痛、触、压等感觉。皮脂腺、汗腺、毛发、指(趾)甲是皮肤的附局结构。人体除手掌和足底皮肤以外均有皮脂腺。皮脂腺呈囊泡状，其导管一股都开口于毛囊。皮脂腺分泌皮脂，有滋润和保护皮肤的作用。汗腺为单管状腺．直接开口子表皮．分泌汗液。汗腺在调节体温方面起重要作用。受热时，皮肤血管扩张，汗腺分泌增多．散发热量；受冷时，皮肤血管收缩，汗腺分泌减少，以减少热的散发。汗腺还有排出盐类及尿素的作用。2．什么是褥疮褥为垫在床上的物品，顾名思义，褥疮就是长期卧床与褥接触的部位发生溃疡。祖国医学又称席疮。现在通称的褥疮泛指身体任何部位，尤其是在骨隆起处遭受长时期过度压迫，局部皮肤发生的坏死及溃疡。比如截瘫病人足底溃疡也称褥疮。褥疮可造成从表皮到皮下组织、肌肉，甚至骨和关节的破坏，严重者可继发感染引起败血症。3．褥疮为什么又称压疮、压迫性溃疡有的医生将褥疮诊断书写为压迫性溃疡，有的将褥疮称为压疮，这是因为压迫是发生褥疮的主要原因。压疮或压迫性溃疡是依据发病原因而定的，而褥疮是一种形象的命名，是一种传统习惯的称法。但若是因久坐原因在坐骨结节处发生溃疡或因站立、行走发生的足底溃疡称之为褥疮显然不太合适，因此称为压疮更为科学些，更为确切些。本书为沿用传统习惯称法．仍统称为褥疮。4．褥疮为什么又称营养性溃疡褥疮发生的另一重要原因是局部存在感觉障碍。皮肤的保护功能是依托感觉神经而起作用的。脊膀损伤的病人，中枢神经受损，受伤(或病变)平面以下部位神经传导中断，感觉完全消失，也就失去了保护作用。同时因为神经损伤后植物性神经功能发生障碍，影响神经对皮肤的营养功能．使病人容易发生皮肤损伤、坏死和溃疡。凡是因脊髓损伤，同时伴有感觉障碍的疾病发生的褥疮又称营养性溃疡。而无脊髓损伤和感觉障碍，因长期卧床的病人(如老年骨折病人)发生的褥疮就不能称为营养性溃疡。5．褥疮的危害性和严重性是什么褥疮具有发病率高，病程发展快，难以治愈，治愈后易复发的特点。据黄浦区残联对截瘫病人抽样统计，有80％的病人发生过褥疮．有40％病人反复发生过褥疮，有10％的病人虽经积极治疗，至目前仍未治愈。其中病程长达10年以上的病人有20％，病程最长的25年。有的病人刚发生褥疮时只有5分钱硬币大小．由于处理不当，仅几个月时间就发展成为碗口大的重症褥疮。久治不愈的褥疮还会并发骨髓炎、败血症和低蛋白血症。这些并发症发生后不仅使治疗更加困难，有的因此而死亡。目前褥疮仍是截瘫病人死亡的主要原因之一。由此可见．褥疮虽只是一个小小溃疡，若治疗不当，危害极大。6．国内外对褥疮的研究是如何开展的从1749年起．有关褥疮的病因研究引起了许多学者的兴趣。1873年，Jam印和Pa8以首先指出褥疮病因是压迫。1879年，charct认为褥疮造成组织缺血坏死与神经损伤引起神经营养因子的释放有关。1874年Legden认为，感觉和自主控制的丧失导致周围反射减少．最终引起皮肤溃疡。1853年sequard则认为压迫和潮湿是关键因素。1809年，VenGthuchten提出肌肉萎缩和张力下降是重要因素。1908年Kiister、1928年Ascher均注意到，在褥疮发展的过程中，细菌感染起着重要作用。褥疮的外科处理始干第二次世界大战。1938年开始了用外科手术闭合创面治疗方法的探索。1971年以后开始使用皮辨修复的方法治疗褥疮。1976年国外学者提出了为神经丧失区提供有感觉皮瓣的可能性。至近十余年，带血管蒂皮瓣、肌瓣、肌皮瓣临床应用．使巨大褥疮一期修复成为可能．且明显缩短了疗程，提高了治愈率，使褥疮的治疗达到了新的水平。上海长征医院骨科从1980年开始用带血管蒂皮辩修复巨大褥疮、并在该方面积累了丰富的经验。二、褥疮的病因及发病机制7．褥疮发病的机制是什么褥疮产生最根本的原因是机体组织长期或过度受压，起局部缺血性坏死，形成溃疡。研究提示．当组织承受的压力相当于终末毛细血管动脉压力2倍，且压力持续在l一2小时就会产生局部缺血．压迫超过2小时以上，就可产生不可逆的组织损伤。任何原因所致的组织长时期受压，或短时间强压力损害，均会造成组织坏死．而发生褥疮。8.压迫造成褥疮的特点是什么骨骼突出处易造成褥疮；长时期、持续的压迫易造成褥疮．因此褥疮的发生与部位、压力大小、压迫时间长短有关。组织承受的压力以骨骼突出部分最大，并以此为中心向四周逐渐减弱。压迫点越小．压力也就越大。如坐骨结节、尾骨、跟骨、股骨大粗隆等处，骨突部呈倒圆锥尖状，其受压部分的压力极大，该组织很容易坏死。人体在仰卧时，骶、臀、足跟后、枕部所受压力最大，在俯卧时膝部和胸部受的压力最大，在坐位时坐骨节结处受的压力最大，因此这些部位易发生褥疮。而接触面积大，承受压力平均的部位一般就不易发生褥疮，如背、腹、大腿等部位。组织受压最大之处的力来自两个方面，一是内部的骨突处，二是外部接触的硬物或圆锥尖状物。如坐卧处是硬板，或席子，或粗糙之物、硬的凸状物(如便盆边缘压迫骶部)。这两种情况，任何一种都会使局部组织造成极大压力。如果两种情况同时存在，局部组织的压力就更大，就更容易发生组织坏死。研究发现，若压迫处得到间歇性缓解，受压组织的局部血供就得到改善，不会发生缺血坏死。可见发生褥疮一定是长时期、持续、重力的压迫。正常人某些部位也长期受压，但他始终地在轻微变动局部体位，保持局部血液循环畅通，所以组织不会坏死。比如：一个健康的打字员一坐就是三个多小时，虽然他的整个臀部坐在椅子上没有动；但坐骨结节的局部始终地在起伏移动，这部分组织没有持久地受压．因此不会产生坏死而发生褥疮。而一个裁瘫的病人同样是连续坐三个小时，由于他的下身完全瘫痪，局部缓动也不存在，坐骨结节下方的组织始终处于高压的压迫中，因而就易坏死而发生褥疮(图2)。9．哪些人易患褥疮有三种人易息褥疮，一是患慢性疾病长期卧床，不能自主变动体位的病人，特别是昏迷和中风的病人；二是较长时期卧床的老年骨折病人；三是裁瘫病人，包括有感觉障碍不全的瘫痪病人，临床发现一些低位截瘫病人和不全瘫痪者．比其他病人更容易发生褥疮。这是因为他们受伤位置低，尚有部分运动功能，每天的活动量较受伤位置高的要大得多，而这些人因感觉障碍存在，失去了保护作用，运动越多，受压损害的机会也越多，因而更易患褥疮(如不全瘫痪者长时间坐位或站立行走，坐骨结节和足跟处就易患压疮)。身体瘦弱的比肥胖的更易发生褥疮。10．患褥疮与年龄有什么关系一般来说，老年病人更易患褥疮，因为老年人新陈代谢差．同时由于血流动力学的改变．皮肤营养状况不如年轻人，皮肤缺乏弹性，易受压迫。有贫血、水肿、消瘦等情况的更易患褥疮。但是年龄不是绝对的，青壮午者因病或外伤长时期制动、局部压迫严重也会发生褥疮。11．为什么截瘫病人易患褥疮因为截瘫病人同时存在运动障碍、感觉障碍和排使障碍。运动障碍使肢体失去运动能力．导致身体某些部位长时期受压；感觉障碍使机体失去了疼痛的保护机制和局部神经营养不良；排便障碍造成尿便失禁容易污染伤口，造成皮肤潮湿，因此就更易发生褥疮，且使褥疮发生后又不易治愈。12．为什么说感觉障碍是褥疮易发难治的重要因素几乎所有的失去感觉的病人．受压部位都会有褥疮的发生，这是因为丧失了疼痛这种保护机制。人的某一部位长期受压后会有酸、麻、胀、痛等不舒服的感觉．这些感觉传到大脑后，大脑就会自动发出指令，调整体位．使持续受压得到解除．血供得到改善，因此就不会压坏。有些小儿麻痹症的病人畸形走路、足某个部位也受骨突部压迫、但由于他感觉没有障碍，在压迫过程中随时进行局部“微调”，或是因为痛而少行路，及时休息，这个骨突部位不会形成持久压迫，因此不会发生褥疮。而截瘫病人或是其他原因所致脊椎疾患并发感觉障碍的病人．下部感觉完全消失或减退，局部受压疼痛或酸麻的信号传不到大脑，加上身体下部完全瘫痪，也不能自动地调整体位解除压迫，局部持久受压．造成组织坏死，就发生了褥疮。同样，当正常人局部皮肤有破损后，因为疼痛会自动地控制该处不再受压，患处得到充分休息，损伤就容易慢慢修复、愈合。而感觉丧失者局部溃疡虽已经很大、很深，甚至已有感染发生，而病人却没有一点感觉，仍然压迫患处。如已溃烂的臀部仍持久坐着受压，或已溃烂的足服仍受压走路，创面继续受压破坏，自然就难以治愈了。13．尿便污染对褥疮发生有什么关系潮湿本身不会直接引起褥疮，但人的汗水、尿液、粪便对病人皮肤有刺激性，可对皮肤产生特殊的损害，从而会加快受压组织的褥疮发生，影响已发生褥疮创面的愈合。尿便还会污染创面，引发褥疮感染。截瘫病人或老年卧床病人常有尿便失禁，骶、臀部皮肤经常浸渍在尿液和汗水中，因而这些部位更易发生褥疮。14．痉挛和摩擦对褥疮发生有什么关系有些截瘫病人伴有肢体痉挛，痉挛中会造成肢体与床垫的摩擦，如果床垫是硬物(如席子等)，经反复摩擦，会直接造成皮肤磨损，皮肤磨破后就会发展成为溃疡；经常性地肢体痉挛使局部皮肤牵拉，产生的压力可拉长或缩短皮肤到肌肉的穿支血管，造成组织缺血性坏死，因而发生褥疮。已形成溃疡或创面虽经修复缝合，但严重痉挛还会影响愈合。所以存在严重痉挛的病人在防治褥疮同时要治疗痉挛。15．老茧和瘢痕对褥疮的发生有什么关系皮肤若经常磨损，表面会形成角化的老茧。开始角化皮肤会对组织有一定保护作用，但时间一久，者茧越来越厚，越来越硬，结果坚硬的老茧对茧下组织就造成了压力，持续进行压迫就会造成茧下组织损害坏死而造成褥疮。所以出现老茧而又经常受压之处要经常修薄老茧，以减少其对组织的压力。已发生过溃疡处愈合后会出现瘢痕组织。由于瘢痕组织血供差，缺乏活力，因此受到压迫也容易破溃而复发褥疮。16．身体整体状况不良对褥疮的发生有什么关系创面愈合的条件之一是营养。如果病人全身状况不好，营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿、消瘦等情况出现，会影响局部的营养和血供，对褥疮发生会有一定影响。极度消瘦的病人骨突部位多，更易压迫局部，发生褥疮。17．烫伤后是否会转变为褥疮截瘫者因感觉障碍容易发生烫伤。烫伤一般只是造成皮肤损害，若及时治疗应该会很快愈合。如果因为感觉障碍，烫伤创面得不到保护而受到压迫性破坏，创面扩大也会造成慢性溃疡，变成了褥疮。需要指出的是，烫伤创面绝对不能再受压迫，坚持做到达点才能避免烫伤创面成为褥疮。18．感染与褥疮有什么关系无论皮肤的局部感染，还是全身的脓毒血症，均可引起压迫侧皮肤局部感染，形成脓肿。若炎症扩大，会造成较大血栓形成和大片组织的坏死。在褥疮初发尚未形成溃疡，局部组织充血．皮肤呈现红斑之时，如果身体其他部位有感染病灶，而又在全身抵抗力很差的情况下，充血的局部容易发生感染，形成感染病灶．患处会很快破溃。褥疮巳形成溃疡后，由于换药等处理不当．会引起溃疡创面感染，加重褥疮的严重程度和加快发展速度。三、