961219yang-1健康医疗费用总额预算下药品总额的未来趋势

健康醫療費用總額預算下藥品總額的未來趨勢楊志良亞洲大學健康學院Dec.19,2007支付制度的影響—採購照護一、醫療項目之執行二、健康照護總體支出及其成長三、資源的配置醫療體系總體發展部門（門診、住院；公立、私立；城、鄉；科別等）之支出與發展四、保險行政五、醫療專業自主權六、醫療品質及民眾滿意度資料來源:楊志良1998研一Hsin-YiHuang10.31.20003支付制度之比較分析＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋體系總額預算＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋系統論人計酬＋＋＋＋＋＋＋醫院論病例計酬--＋-＋＋＋醫師論量計酬費用控制效果對醫療體系整合之促進醫療提供者管理需求醫療提供者專業自主性保險人醫療審查介入程度控制費用確保品質責任TerminologyofBudgetConstrain•Globalbudget•Fixinghealthbudgets•Closedbudget總額預算制度之實施背景資源有限，健康慾望無窮建立付費者與提供者協商及制衡機制提升提供者專業自主，同時承擔財務及品質責任降低政府與提供者間對抗AComparisonofBudgetConstraintandMethodsofRationingforSelectedCountriesCountryMethodofsettingBconstraintMethodofrationingsupply英國Closedbudgetsystem1.排除選擇性手術2.限制病人選擇的自由度和服務項目加拿大Closedbudgetsystem1.病人需付出非金錢代價。例如:等候2.教育病人減少醫療需求德國Closedbudgetsystem醫院由政府所設立，可以促使供給與需求間的平衡法國ClosedbudgetsystemOut-of-pocketpaymentbypatients美國Indemnity:openbudgetsystemManagedcare(HMO)管理式照顧1.選擇醫療提供者2.選擇投保單位、限制住院日總額預算之分類價量：上限制--價量互動目標制--價格固定，回溯性調整單一或多元：全國一個總額或依部門有多個總額個別或總體：對個別醫院總額（加拿大）或對眾多提供者給予總額總額實施對醫界之影響限制總體支出但確保一定之費用成長（2001年為4.11％）外部對抗轉化為內部矛盾健保三角關係轉變為四角關係專業團體之角色變遷--自主性及功能性總額支付下醫療提供者的Prisoners’Dilemma個別醫院：最佳狀況--別人抑制浪費，自己增加數量次佳狀況--大家抑制浪費最差狀況--大家浪費醫界總體：最佳狀況--大家抑制浪費次佳狀況--大家抑制，少數浪費最差狀況--大家浪費•GermanDrugpaymentunderglobalbudgeting德國健保的形成原則自主管理原則共同參與原則社會連帶原則德國健保的三特色強制性且自願性的加入疾病基金會疾病基金會提供的服務包含疾病的預防、疾病的篩檢、診斷性的治療及處置、疾病的治療疾病基金會及醫療供給者間的協商關係是受到管理保險醫師聯合會協商年度醫療費用總額依協商結果支付費用各個疾病基金會雇主被保險人繳納之保險費提供醫療服務醫療服務提供者申請、審核支付費用德國之健康保險架構•1977---HealthCareCostContainmentAct•1980s---thephysicianpaymentsystemwasfurtheramended,todirectlycontroltheoverallexpenditurelevel.•1987---Expenditurecapswerefirstused•1992---theexpenditurecapmechanismwasreplacedwithanexpendituretargetingmechanism.GlobalbudgetinginGermany:改革的背景改革的法案1993年健康照護改革法案改革的背景•ThepercentageofGDPthatGermanyhasdevotedtohealthcaregrewfrom6.0percentin1970to9.1percentin1991.•Tocontroltheincreasingresourcesbeingdevotedtohealthcare,in1993theGermangovernmentimplementedreforms.Exhibit1AnnualGrowthInPhysicianExpendituresAndIncomePerSicknessFundMember,WesternGermany,1985-1993The1993HealthCareReformAct1992GSG健康照護改革法案pass1993改革內容1.Expenditurecontrolsonphysicianservices2.Expenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysicians3.IncentivestocontrolvolumeExpenditurecontrolsonphysicianservicesPhysicianexpenditure–expenditurecapmechanismPromoteoutpatientsurgeryandpreventivecareandthespecialneedsofneweasternstates–allowedahighergrowthratethanwerethegeneralphysicianToprotectagainstpossibleboycottsbyphysiciansanddentists,thenewlawlimitstherightsofprovidersinthecaseofaboycotts.藥品價格及總額預算控制1.藥品價格為自由市場，廠商可自定價格，惟為了保障病患權益，由製藥工業與立法機構考量大盤商及藥局利潤後訂出零售葯價與藥品稅。2.全德藥價為單一不二價。以一種15ＤＭ成本價的藥品為例：製造商出廠價格→15ＤＭ經銷商＋18％→17.70ＤＭ藥局＋48％→26.20ＤＭ營業稅＋16％→30.39ＤＭ30.39ＤＭ為一般定價，而KK支付藥局的價格為30.39ＤＭ×95％＝28.87ＤＭ（折扣率為5％）。5.雖然新藥不斷推出，KK會對每種藥品定一平均價GermanDrugglobalbudgeting藥費總額係以全德23區，每區皆各有一個總額，藥品費用有無超支，要經一年後才結算。所以如超支，醫師要被追償者，可在第二年平衡預算，如第二年未能平衡者，則第三年扣償。藥品總額預算制度於1992年立法，1993年開始實施，由KK與KV協商其預算，而預算須受：（1）投保人數及其年齡結構（2）政府規定病人部分負擔額的變動而有影響。•藥費總額預算是由KV與KK兩方協商，並•依社會法典第84條規定，以下列四種因素•決定總額：•（1）保險對象人數及年齡結構的改變•（2）藥品及物理治療價格指數變化•（3）保險給付項目的改變•（4）新藥及新治療方法的改進•同時協商談判中，也須考慮下列成長因•素：•（1）學名藥及me-too藥品因素•（2）重複用藥貢獻率•（3）新藥貢獻率•（4）由醫院移轉到一般門診用藥影響率•（5）有爭議的藥品費用•（6）重病及低收入者的藥品•（7）保險財務的付費能力ExpenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysiciansLimitsgrowthinpharmaceuticalexpendituresplacingphysiciansfinancialriskAmountoverthelowerlimit,uptoupperlimitReducenextyear’stotalphysicianbudgetexcessupperlimit–PharmaceuticalindustrywouldhavetoreimbursethesicknessfundsPrescribeMorethan15%--economicmonitoringMorethan25%--physicians‘incomewillbeautomaticallyreducedSettingprices–ReferencePriceSystemPrescriptiondrugsOver-the-counterdrugsIncreasingconsumercopaymentsPast--onpriceNow--onquantity–reduceincentivestoconsumeExpenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysiciansExpenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysiciansCutbackonresearchanddevelopmentofnewdrugsIncreasingreferrals--tootherambulatorycarephysiciansandreferralstohospitalLedtoadditionalexpendituresDirectexpendituresIndirectexpenditures1995-1998withoutpenaltyduetostrongprotest•醫師費•支出目標---1977-1985,1992•支出上限---1986-1991,1993-1997•1998---個別醫師支出目標醫院支出上限•藥品費•支出上限---1993,1994-1997•支出目標---1998支付制度間的轉換ReformonPayment--Abolishglobalbudgetin2006•AdoptDRGsforhospitalpayment•Revisefee-for-serviceaccordingRBRVSDRGPaymentSystemBackgroundofTW-DRG全民健康保險醫院總額支付制度已自91年7月1日起全面實施，總額支付制度實施固然可將醫療費用成長控制在預期範圍內，但若無合理的支付基準及有效的醫療利用管理監測，將使實施之成效大打折扣。有鑑於此，行政院衛生署指示，應研擬住院DRGBasicconceptofDRGPatientclassification•Internationalclassificationofdiseases,injuriesanddeath•ICD-CM•Triage•ApacheII•DRG診斷關聯群之沿革•60年代末期：耶魯大學，主要為監視照護的品質及服務的利用•70年代末期：新澤西州大規模使用，作為前瞻性付費制度之支付基準•1983：SocialSecurityAct，Medicare的前瞻性付費制度之支付基準Casemixcomplexity的概念可以下列特性描述病人疾病嚴重度(severityofillness)預後(prognosis)治療的困難性(treatmentdifficulty)介入的需要(needforintervention)資源耗用強度(Resourceintensity)：包括處理一種疾病所使用有關診斷、治療、病床的量與形態HospitalOperationPhysicianOrdersInputOutputProductsLaborMaterialsEquipmentManagementPatientdaysMealsLabproceduresSurgicalproceduresMedications…….Vaginaldeliveryw/ocomplicatingdiagnosisAppendectomyw/ocomplicatedprincipaldiagnosis,Age70Lensprocedures……Efficien