91糖皮质激素

肾上腺皮质激素类药物AdrenocorticalHormones张店区人民医院内二科本章内容1、肾上腺皮质激素概况2、糖皮质激素2-1糖皮质激素的生物学作用2-2糖皮质激素的药理作用2-3糖皮质激素的临床应用2-4糖皮质激素应用的不良反应3、盐皮质激素4、皮质激素抑制药AdrenocorticalHormones垂体、下丘脑、内分泌器官AdrenocorticalHormones肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称。肾上腺分为两部分：外周部分为皮质，占大部分；中心部分为髓质，占小部分。AdrenocorticalHormones肾上腺皮质：球状带：盐皮质激素(Mineralocorticoids,MC)束状带：糖皮质激素(Glucocorticoids,GC)网状带：性激素(sexhormones)AdrenocorticalHormones【化学结构及构效关系】ORCOCH2OH1234567891011121314151617182021ABCD1、共同的结构特点：C3有酮基，C4-5有双键，C17上的二碳侧链(即C20羰基和C21羟基)为生理活性所必需。AdrenocorticalHormones【化学结构及构效关系】2、盐皮质激素的结构特点：C17上无羟基，C11无氧（11-去氧皮质酮）或有氧但与C18醛基形成内脂环（醛固酮）。3、糖皮质激素的结构特点：C17上有羟基，C11位有酮基或羟基。O123456A7891019B11121314C15161718DCCHOH=O2021OH=OAdrenocorticalHormonesC1-2为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强,水盐代谢作用减；C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强,水盐代谢作用更弱。经过结构改造，合成的糖皮质激素的结构特点：AdrenocorticalHormones糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴(hypothalamo-pituitary-adrenalaxis,HPAa)的调节。促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）由下丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌，由垂体门静脉进入垂体前叶，促进ACTH的合成和分泌。AdrenocorticalHormones+––（抗炎、免疫抑制）外源性糖皮质激素长负反馈短负反馈CRH下丘脑垂体前叶ACTH+肾上腺糖皮质激素–––+肾上腺皮质激素的调节正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高，此节律性变化受ACTH影响。0108124162024t（h）CORTICOSTEROIDBLOODLEVELGlucocorticoids,GC【体内过程】脂溶性高，p.o、注射均可吸收，化学结构微小变化，显著影响吸收率；氢化可的松：p.o.1～2h高峰，维持8～12h,可从皮肤、眼、肺等局部吸收→全身作用；蛋白结合率90%（80%与皮质激素转运球蛋白CBG），肝病时CBG↓，作用↑；肾病时，蛋白排出↑，CBG↓，游离型↑，作用↑（人工合成品结合率降低，作用↑↑）。按其作用时间长短，分为三类。DrugsMetabolismonelectrolyteandwater（rate）Metabolismoncarbohydrate（rate）Anti-inflammation（rate）hydrocortisonecortisoneprednisoneprednisolonemethylprednisolonedexamethasonebetamethasonefludrocortisonefluocinolone1.00.80.60.60.50.10.1125＞1001.00.83.54.011201110～1.00.83.54.05.03025～351240ThecomparisonofGlucorticosteroidsGlucocorticoids,GC【生理作用】1、糖代谢2、蛋白质代谢3、脂肪代谢4、对水盐代谢的影响5、对血细胞生成与破坏的影响6、对血管反应的影响7、在应激反应中的作用Glucocorticoids,GC【生理作用】1、糖代谢（carbohydratemetabolism）①促进糖原异生（gluconeogenesis），②减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程，③减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而使肝糖原、肌糖原合成增加，升高血糖。Glucocorticoids,GC【生理作用】2、蛋白质代谢（proteinmetabolism）促进蛋白质分解；大剂量皮质激素还能抑制蛋白质的合成，血清中氨基酸含量增加，尿中氮排出增加，造成负氮平衡，久用能致生长减慢，肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。Glucocorticoids,GC【生理作用】3、脂肪代谢（fatmetabolism）加速脂肪的分解，抑制其合成。血浆中甘油和脂肪酸增加，可进入肝脏，促进糖异生。脂肪重新分布：形成满月脸、水牛背和向心性肥胖。脂肪重新分布的原因可能与胰岛素有关。Glucocorticoids,GC【生理作用】4、水和电解质代谢（waterandsaltmetabolism）糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用，能储钠排钾。增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素，产生利尿作用。糖皮质激素可抑制钙、磷在肠道的吸收和在肾小管的重吸收，过多时可引起低血钙。Glucocorticoids,GC【生理作用】＊nucleicacidmetabolism5.对血细胞生成与破坏的影响：增强骨髓对红细胞和血小板的造血功能。6、对血管反应的影响：提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，降低毛细血管的通透性。Glucocorticoids,GC【生理作用】7、在应激反应中的作用：环境中一切有害刺激，作用于机体，引起机体一系列生理功能变化，以适应上述种种有害刺激，都称为应激反应。在这一反应中，糖皮质激素分泌相应增加。increaseresistancetostressGlucocorticoids,GC【药理作用】1、抗炎作用Anti-inflammatoryaction2、免疫抑制作用Immunosuppression3、抗毒作用Anti-endotoxin4、抗休克作用Anti-shock5、对血液成分的影响6、中枢作用7、其它作用Glucocorticoids,GC【药理作用】1、抗炎作用超生理剂量。强大。早期：改善红、肿、热、痛症状；后期：抑制毛细血管、成纤维细胞增生→防止粘连、疤痕。Glucocorticoids,GC【抗炎作用机制】（1）抑制致炎物质的产生和释放：PG；白三烯（LT3）；组胺；缓激肽；5-HT。抑制粘附分子及趋化因子的表达。（2）调节细胞因子产生：细胞因子决定炎症性质、持续时间。抑制致炎细胞因子：白介素1-8、11-13，TNF、干扰素诱导抗炎细胞因子：诱导IL-10，IL-1ra的生成。（3）抑制一氧化氮合酶(NOS)活性→NO↓，渗出、水肿、损伤减轻。前列腺素的代谢膜磷脂花生四烯酸血小板活化因子PAF12HETE12羟二十碳四烯酸LIPOXIN脂氧素环内过氧化物5HPETEPGI2PGF2PGD2PGE2LTA4(白三烯)LTB4LTL4TXA2(血栓素)甾体激素类药物非甾体类抗炎药磷脂酶A2脂氧酶环氧酶cox5脂氧酶15脂氧酶TXA2合成酶前列腺素合成酶Glucocorticoids,GC【药理作用】2、免疫抑制及抗过敏作用抑制病理性免疫疾病①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；②抑制淋巴细胞DNA、RNA及蛋白质的生物合成，加速淋巴细胞的破坏和解体→血中淋巴细胞减少；③诱导淋巴细胞凋亡；④干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖；⑤干扰补体参与的免疫反应所致的炎症反应。治疗量—抑制细胞免疫；大剂量—抑制体液免疫。抗过敏机制：免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT等，GC可减少过敏物的释放。Glucocorticoids,GC【药理作用】3、抗毒作用糖皮质激素能提高机体对内毒素的耐受力，迅速退热并缓解毒血症状。4、抗休克作用抗炎、抗毒、免疫抑制的结合效果。感染原或细菌的内毒素刺激中性粒细胞释放内热原进入中枢影响体温调节中枢发热致热源与发热糖皮质激素糖皮质激素Glucocorticoids,GC【抗休克作用机制】①扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩；②降低血管对某些缩血管物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（myocardio-depressantfactor,MDF）的形成；Glucocorticoids,GC【药理作用】5、对血液成分的影响中性白细胞增多、红细胞和血红蛋白含量增加、血小板及纤维蛋白原浓度增加、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞数目减少。Glucocorticoids,GC【药理作用】6、中枢作用糖皮质激素能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，少数人可表现焦虑、抑郁，甚至诱发神经失常。Glucocorticoids,GC【药理作用】7、其他作用(1)胃肠道：胃液分泌↑，食欲↑，促消化；大剂量诱发溃疡。(2)对骨骼影响：抑制成骨细胞活力，促胶原和骨基质分解→骨形成障碍、骨质疏松。(3)退热作用抑制体温中枢对致热原的反应；稳定溶酶体膜，减少内热原的释放。用于严重中毒性感染（肝炎、伤寒、败血症）。Glucocorticoids,GC【作用机制】糖皮质激素抗炎作用的基本机制是基因效应。糖皮质激素（GCS）与靶细胞胞浆内的糖皮质激素受体（GRcytosolicglucocorticoidsreceptors）相结合后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎效应。COOHH2NZn2＋调节区，活化基因转录DNA结合区铰链区，与进入核内，活化转录基因，形成二聚体有关。激素结合区，与进入核内，形成二聚体有关。糖皮质激素受体示意图mRNAmRNA－GRE＋GRE细胞因子合成减少炎症脂皮素1合成增加抑制磷脂酶A2GCSGRHsp90Glucocorticoids,GC【临床应用】1、替代疗法2、严重感染3、自身免疫性疾病和过敏性疾病4、休克5、血液病6、局部应用Glucocorticoids,GC【临床应用】1.替代疗法（皮质功能不全）；2.严重感染或炎症：中毒性菌痢，暴发性流脑等；目的：缓解症状，消除有害反应；注意：合用足量抗生素，病毒感染不用。3.自身免疫性疾病：风湿、类风湿，红斑狼疮，肾病综合症；过敏性疾病：血清病，剥脱性皮炎，顽固哮喘，血管神经性水肿；异体器官移植术后排斥（与免疫抑制剂合用）。Glucocorticoids,GCQ&A:中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么?停药时先停什么药后停什么药?用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助于病人渡过危险期。但必须合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶扩散。症状好转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。Glucocorticoids,GC【临床应用】4.休克：各种休克，帮助度过危险期。感染性(合用抗生素)；过敏性(次选)；心源性(结合病因)；低血容量性(补足血容量)5.血液病：急淋，再障，粒细胞减少，血小板减少，停药易复发。6.局部用：接触性皮炎，湿疹、结膜炎、角膜炎等。Glucocorticoids,GC【不良反应】二大类：久用所致，停药所致。（一）长期大量用：1、医源性肾上腺皮质功能亢进（代谢紊乱）：肌无力、满月脸、水肿、高血压、低血钾、糖尿；严重时，自发性骨折、缺血性骨坏死，应补充钙及维生素D。禁用于：高血压，动脉硬化，水肿，心、肾功能不全，糖尿病患者。Glucocorticoids,GC【不良反应】（一）长期大量用：2、诱发、加重感染（抵抗力下降）；3、诱发、加重溃疡，甚至出血、穿孔；4、其他：欣快、失眠（精神病，癫痫病禁用或慎用）。长期应用糖皮质激素后的不良反应满月脸水牛背向心性肥胖皮肤变薄高血压(有时有)上下肢