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向有志于学习循证医学的同学们致敬！王剑教授预防医学教研室wangjian602@sohu.comLordKelvin，1815，英国皇家科学院院长:“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”CharlesH.Duel，1889，美国国家专利局局长:“所有可能发明的东西都已被发明了。”IBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是５台。GroverCleveland，1905，美国总统:“任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。”医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥β-胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌……法国《胸腔》杂志上的文章所指出：胡萝卜、红薯、甜瓜以及菠菜、甘蓝等食物可以保护你的肺，尤其对于吸烟或经常吸二手烟的人来说，这些食物能够减缓肺部功能退化，起到让肺更年轻的作用。美国一项研究证实：每天吃两根胡萝卜，可使血液中的胆固醇含量降低10％-20%；每天吃三根，则对预防心脏病和肿瘤有一定功效美国国家癌症研究所期刊的研究报告说，那些定期服用β-胡萝卜素补充剂的病人心脏病和癌症死亡率并没有明显减少。研究中选择了19939名服用β-胡萝卜素补充剂的妇女和19937名妇女服用安慰剂。随访四年后，癌症心脏病发作死于心血管疾病37842143695012•1989年，一项研究结果：在产科使用的226种措施中50%缺乏随机对照试验的证据在有随机对照试验证据的措施中40%有效的60%无效甚至有害的正如哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授所说的话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。举例病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:慢性乙肝，肝硬化胃镜发现“食管静脉中度曲张”。提出问题慢性乙肝及肝硬化在我国具有较高的流行率，一部分发展为肝癌，一部分在渐进的过程中并发其他病变，其中消化道出血就是很危险的一种。因此，医生要考虑：患者具有食管静脉曲张，而食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？截至目前什么预防措施最好？寻找证据关键词:门脉高压，食管静脉曲张，预防措施“portalhypertension”“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.检索了中国医院数字图书馆，Cochrane图书馆，EMbace,PubMed等电子信息资源。结果(1)首次出血危险性（既往无出血史者）:破裂出血的发生率---4.4%首次出血的病死率---25%-50%首次出血的危险因子(riskfactors)---肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色特征肝静脉压力梯度值(HVPG)1.6kPa(12mmHg)(2)预防首次出血的临床随机对照试验分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想Meta-分析（4项RCT）:出血的发生率明显降低(OR0.31)，但生存率降低，病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果Meta-分析（20项临床试验）：各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性.曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好最新Meta-分析（5项临床试验）:首次出血的OR(95％CI)为0.36(0.26~0.50)，NNT为4.1。β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好Meta-分析（9项临床试验）:排除1项异质性研究后，减少出血的OR0.54(0.39~0.74)，NNT：11。死亡率降低的OR0.75(0.57~1.06)。证据评价用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可靠性都很好。补：实验性研究的原则：随机、对照、重复、盲法。评价还有实验的真实性、可靠性等。防止初次出血的发生（结论）：1.β受体阻滞剂:首选:便宜，简单，防止胃黏膜出血。2.曲张静脉套扎术:安全的治疗，β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。3.分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病。4.硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵，有潜在危险性。证据的应用该患者与实验研究中患者的各方面条件相似，因此检索的试验结果可以应用到该患者身上。医师将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意。最后，医生、患者、证据三方共同拟定治疗方案。讨论•这样的医疗实践在目前的医院多见吗？•目前的医疗实践大致是什么情况？•将来你做临床医生，你愿意这样做吗？•这是一个很实际的循证医学的案例，由此大家可以大致感知到循证医学的思想和以往的经验医学实践有着大大的不同。循证医学定义•循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际医学临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。循证医学的实践应包括三个组成部分：病人、医生、发掘和掌握当前研究的最佳证据核心思想是：任何医疗决策和临床实践的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。关键词•临床实践是指应用临床技能和经验，医师能够迅速地确定每一个病人的健康状况、疾病的诊断以及可能进行的治疗措施的利与弊。•最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。循证医学证据的可靠性分类一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析；二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果；三级：前瞻性队列研究和病例对照研究；四级：病例回顾和临床经验；五级：个人的主观意见；六级：动物试验和离体的实验室研究；•该定义明确了临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。•医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量。•循证医学的思想在当前医疗纠纷不断、医患关系日益紧张的今天，更有着特殊的意义，因为循证实践充分考虑了患者的利益。•如果我们很好贯彻循证思想，真正让病人参与到医疗决策中来的时候，这个医患联盟才是牢不可破的。循证医学临床医生（求新寻证）（生病就医）最佳证据（科学决策）病人最佳诊疗效果循证医学实践示意图循证医学“三要素”狭义广义当前最佳临床研究证据以事实为根据――循证决策医生的临床经验和技能不断补充新证据――与时俱进尊重病人选择（所关心和期望的）后效评价实践效果――止于至善传统医学与循证医学的区别•循证医学的兴起和发展固然是由它优于传统医学模式的特点而决定，但它的出现决不意味着取代传统医学模式，而是两种模式互相依存、互相补充、共同发展。•(1)临床证据的来源不同传统模式用以动物实验为主要研究手段的病理生理学成果，解释疾病的发病机制和生化指标等，并用这些指标评价临床疗效。循证医学模式认为，掌握疾病发病机制和观察各种临床指标的变化是必要的，但更强调来自临床随机对照试验及Meta分析的最佳证据。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究，而循证医学的证据则完全来源于临床研究，且多为前瞻性研究。•(2)评价结果的指标不同即终点指标的不同。循证医学强调终点指标，即病人的生存能力、生活质量和工作能力，而非中间指标，因而更接近病人的需求。•(3)对临床医生的要求不同传统模式主要是以医生的知识、技能和临床经验积累为临床实践基础。循证医学除此以外，还强调掌握临床科研方法，强调利用现代信息技术手段，不断学习和掌握医学证据，利用科学方法正确评价和使用证据。传统医学很难做到系统与全面，而循证医学则一定要求系统与全面，并有一套方法和一系列的支持系统保证其系统与全面。•(4)临床决策依据不同传统模式重视专业知识和个人临床经验，循证医学模式既重视临床经验，又特别强调利用最好的临床研究证据，认为“有权威的医学”是专业知识、临床经验和最佳证据的结合。传统医学并无要求评价证据，而循证医学则要求对证据进行严格评价，而且有一套严格的评价方法。•一般而言，临床经验有三个不同层面，一是进行医学实践活动的基本能力，如问诊、体检、与病人的沟通；二是综合判断及决策能力；三是关于干预效果的经验积累，这部分是原始的、未经严谨科学验证的证据，也是循证医学着重要研究的。•临床经验也是证据，特别是在最好的证据不存在的情况下。因此，临床经验是做好循证实践的基础，但要反对仅仅满足于经验之上的实践，强调开展科学研究，对临床经验加以整理、分析。•(5)治疗方案的选择不同传统模式以疾病和医生为中心，病人不参与治疗方案的选择。循证医学模式强调以病人为中心，考虑病人自己的愿望和选择。•(6)卫生资源配置和利用不同传统模式很少考虑成本—效益问题，循证医学则将“成本—效益分析”作为临床决策的一个重要证据。比较类别传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心循证医学产生的背景•第一、疾病谱的改变。20世纪中叶，随着经济社会发展和医学进步，传染性疾病发病率下降，与心理和社会因素有关疾病显著增加，健康问题已从传染病和营养缺乏等，转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。病因的多样化使得（疾病的发病机制、病理表现、临床预后等各不相同）医疗实践的复杂化，需要获取最新的临床证据，针对具体病例做出切合实际的临床决策。由于人类疾病谱发生了变化，从单因性疾病向多因性疾病改变，为此相应的治疗也就变成了综合性治疗。证据的需求大大增加。•第二、随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT)。到目前为止，RCT是评价临床疗效的最有效的方法，其结果可信度最高。大规模的临床随机对照试验（RCT）研究的迅速发展，并作为一种临床科研方法和标准被广泛接受。RCT的出现是临床医学研究新纪元的里程碑，也是循证医学证据的主要来源（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代《本草图经》中提出：通过人体试验验证人参效果。“为评价人参的效果，需寻两人，令其中一人服食人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁”。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著《考证》一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。问题是------•但是，尽管使用的都是RCT，不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。而每项RCT都号称是最高级别的证据，都