询证医学的历史

询证医学的历史——巫乾聪刘有限林青叶思瑶黄文镇陈剑场（6组）询证医学的定义——循证医学（evidencebasedmedicine,EBM）又名“求证医学”、“证据医学”或“实证医学”，是以证据为基础的医学。1980年由加拿大著名的临床流行病学家DavidSackett创建的一种崭新的医学教育模式。Sackett教授在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，将EBM再次定义为：“慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合起来判定出病人的治疗措施”。循证医学是近年来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学的简介——循证医学产生的背景——1、传统医学模式存在缺陷（1）经验医学为主（2）病理生理机制进行决策（3）零散的研究报告，注重短期疗效（4）病人不参与决策2、卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的矛盾日益突出（1）人口增长、年龄老化（2）高新技术、高档设备、高价药品3、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾（1）每年有2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上，年增长率为6-7%（2）内科医生每天需要阅读19篇医学文献（3）传统教育方法的缺陷4、临床医学研究方法及相关技术的飞速发展（1）临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）（2）卫生经济学、社会医学（3）医学统计学（4）计算机网络技术（5）信息检索技术循证医学的产生——1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础1.循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关——（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代《本草图经》中提出：通过人体试验验证人参效果。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著《考证》一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。——（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta-分析（Meta-analysis）一词及其统计学分析方法。（12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础——始于1970年代的系统评价（SystematicReview,SR）为循证医学的产生提供了最好３、循证医学产生的标志——《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》JAMA1992,268:2420-2425----加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的循证医学工作组（Evidence-basedmedicineWorkingGroup）该文首次提出循证医学的概念，标志循证医学的诞生，表明一种新的医学实践模式正在兴起。４、循证医学先驱人物（１）ArchieCochrane英国医师主要著作及贡献：ArchieCochrane（1909-1988）①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”--《疗效与效益，健康服务中的随想》②1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”③1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。（２）DavidSackett国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（1993－1995）主要著作及贡献：1980年代初期，DavidSackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。代表专著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBM（19972000）3Evidence-basedmedicine:Whatitisandwhatitisn’tBMJ1996,312:71-72（3）IainChalmers英国著名儿科医生循证医学专家英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网的创始人IainChalmers60年代中期获得医师资格，在英国和加沙地区行医7年；70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-2002创建英国Cochrane中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网（CochraneCollaboration,CC）；2003年-JamesLind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价循证医学的发展——1、疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标2、医疗模式转变，供需矛盾突出，促进EBM的发展3、循证医学与相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进EBM的发展4、信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播5、循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解（1）EBM的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据；（2）英国、澳大利亚、美国等发达国家的医师在实践EBM中，产生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；（3）循证医学与医学各领域结合，产生了Evidence-BasedHealthCare、Evidence-BasedDiagnosis、Evidence-BasedDecision-making、Evidence-BasedPurchasing6、WHO倡导192个成员国循证筛选基本药物7、发展中国家推进循证医学面临的挑战“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果”8、EBM――＞EBHC――＞EBS关注：医疗和临床实践――＞医疗卫生领域的循证研究、教育与实践――＞强调决策的科学性、成本－效果，重视信息加工和第三方评价——随着临床医学和社会的飞速发展，短短18年，对循证医学内涵的认识在不断升华，并已远远超出了循证医学专家当初的预想，正悄然地发生着变化。发端于解决临床问题的循证医学的理念、方法已被广泛应用于临床医学以外的学科领域，如预防医学、诊断医学、补充医学、基础医学、医学教育学、医学信息学、管理学、经济学等。循证医学的标志——我国的询证医学中心——谢谢——