70常见输血不良反应

常见输血不良反应及输血传播疾病重医大附一院输血科输血治疗在抢救患者生命、治疗疾病中起着重要作用。输血可以补充血容量，保证人体重要脏器的血液供应；补充各类血细胞成分，改善贫血引起的各种症状和解决因血小板减少导致的出血；补充各种凝血因子，纠正某种凝血因子缺乏所发生的凝血功能异常和紊乱。但是输血疗法有其使用范围，如果不合理甚至滥用血液，不仅会造成宝贵资源的浪费，还有可能发生输血不良反应或传播疾病，引起并发症，严重者会导致死亡，给患者带来危害。充分了解输血副作用，对于输血工作者及临床医生正确运用输血疗法，严格掌握输血适应证，避免不良反应，安全有效输血是十分重要的。一、输血不良反应：(一)概念：输血不良反应是指在输血过程中和输血结束后出现某些新的症状和体征，并且用原有疾病不能解释者。(二)分类：输血不良反应的分类按时间可分为即发反应和迟发反应；按发生原因可分为免疫性反应和非免疫性反应。总结见表1表1常见的输血不良反应即发反应迟发反应免疫反应常见原因免疫反应常见原因溶血反应红细胞血型不合(常见ABO溶血)溶血反应红细胞血型不合(常见Rh溶血)非溶血性发热反应白细胞抗原-抗体反应移植物抗宿主病异体淋巴细胞在受体内植活并繁殖过敏反应血浆蛋白(IgA)抗原-抗体反应荨麻疹血浆蛋白抗原-抗体反应输血后紫癜抗血小板特异性抗体(抗HPA-la)血小板输注无效血小板特异性抗体或白细胞抗体非免疫反应常见原因非免疫反应常见原因发热反应细菌污染铁超负荷多次输血引起铁在脏器沉积充血性心力衰竭循环血容量超负荷溶血反应物理因素所致(如高温、冷冻、RBC悬于非等渗液等)血小板输注无效出血、发热、脾大、DIC等各类传染病输入的血液中含有各种病毒高钾或低钙血症肝肾功能异常(三)产生原因及防治：1、溶血性输血反应：(免疫性)①原因：由于输注血型不相合的血液，受血者体内血清抗体与输入的红细胞抗原结合，进而引起红细胞破坏出现输血反应。主要有ABO和Rh两类血型不合所致，ABO血型不合引起的溶血多为血管内溶血，Rh血型不合引起的主要是血管外溶血。其他稀有血型不合及亚型引起的溶血极为少见。②症状：a、一般的溶血反应：寒战、发热、心悸、头胀、面部潮红，胸闷、腰背痛、肢体痛、恶心、呕吐、腹痛、烦躁、呼吸困难等。血浆游离Hb增高，出现Hb尿(酱油色或茶色)，进一步会出现少尿、无尿可发展成尿毒症，肾功能衰竭。b、严重者：可突然发生休克，表现为烦躁不安、面色苍白、大汗、脉细弱、皮肤潮冷、血压↓；广泛渗血(皮肤、伤口出血)及凝血障碍(DIC)。c、迟发性溶血反应：一般在输血后3-10天或更长时间发生溶血反应，症状较轻，表现为黄疸，不明原因发热、贫血、网织RBC↑，一般无Hb尿。③诊断：a、主要根据症状判断b、立即取患者血液离心分离血浆，观察血浆颜色，作游离Hb测定c、观察反应后第一次小便颜色，查尿常规d、复查血型及重作交叉配血试验：包括患者及献血员标本(献血员输血袋及配血管)均重做血型、交叉配血（输血前后的患者标本）包括盐水法，酶介质或抗人球旦白法e、取病人红细胞作直接coomb`s试验：在溶血反应发生时往往为阳性，反应发生后一般为阴性(因溶血反应过程中，消耗Ab)f、检查有无非血型不合的溶血原因④治疗：因即发性血管内溶血引发的休克或肾功能衰竭可导致病人死亡，治疗溶血性输血反应的关键是早期诊断和积极治疗。其治疗原则：立即停止输血，保持静脉输液通畅，根据病情进行抗休克、防治DIC、防止肾衰及对症治疗，必要时可进行血浆置换。⑤预防：(预防的首要问题是选择相适合的血液)a、加强责任心，严格执行各项查对制度(配血及发血)、切忌拿错标本和发错血b、输血前进行床旁复查血型，纠正临床抽错标本c、试验(配血和血型鉴定)时注意红细胞的浓度，抗原抗体的比例，仔细观察结果d、交叉配血除作盐水法以检查天然抗体外，还应常规进行免疫性抗体筛选，特别是有输血史、妊娠史和需要反复输血的患者。2、非溶血性发热性输血反应：发热反应是发生频率较高的一种输血不良反应，包括非免疫性反应和免疫性反应。①非免疫性反应：非免疫性反应主要是热原反应，热原包括任何可以引起发热反应的物质，如蛋白质、死细菌和细菌代谢产物。以前这种输血反应的发生率可高达30%，随着现代科学技术的发展，如一次性输血器，一次性采血袋(保养液)等的应用，热原引起的发热反应几乎消失。但在输血技术落后的地区，采血和输血器具的工艺设备和技术条件达不到要求，缺乏必要的质量控制，热原引起的发热反应仍有可能发生。②免疫性反应：在免疫性发热反应中，白细胞抗体是重要和常见的原因之一。白细胞抗体是由妊娠、输血或移植，同种异体白细胞致敏产生的免疫性抗体。据资料统计，因妊娠产生HLA抗体的占25%~35%，输血产生抗体的约占50%。国外学者研究认为，血液制剂中含有的白细胞数量与同种致敏和发热反应明显相关。一般认为一次接触的白细胞数量在5×106以下时，不发生同种致敏，即不会产生HLA抗体，因此对于输血病人最好应用少白细胞制剂。比如可使用白细胞滤器过滤血液，以减少同种致敏和由此带来的危害。另外也可用紫外光处理血液制剂，灭活白细胞，防止抗体产生。③症状：发热反应：输血中或输血后1~2h内体温升高1℃以上并有发热症状。主要症状：畏寒、寒战、发热、出汗、体温可高达38~41℃，于输血开始后的15分钟~2h内发生。某些患者伴有消化道症状(恶心、呕吐)、皮肤潮红等。病人在麻醉状态下很少表现出来。较轻时发冷和体温升高可能是唯一的症状。④处理及预防：a、暂停输血、保持输液畅通(缓慢滴生理盐水)。b、对症治疗：保暖、给镇静剂(安定、鲁米那)、退热剂(如阿斯匹林、朴热息痛)和抗组织胺药(异丙嗪等)、寒战严重时可注射杜冷丁或静脉注射10%葡萄糖酸钙(5~10ml)。c、密切观察患者，每15~30分钟测1次体温d、对反复发生输血反应者建议输洗涤RBC或输去白细胞的血液。3、过敏反应：在输血中或输血后发生以荨麻疹为主的不良反应，包括单纯荨麻疹。主要是对血浆蛋白成分过敏。①原因：a、过敏体质的人对某些物质过敏(药物、食品、花粉等)，当初次接触到变应原（过敏原）后，体内产生大量IgE型抗体(反应素)。IgE是亲细胞性抗体,其Fc段与肥大细胞和嗜酸性粒细胞表面受体结合，使人体处于致敏状态。当已致敏的人体再次接触到相应的变应原时、变应原即与结合在肥大细胞和嗜酸性粒细胞上的IgE和Fab结合，激发细胞内酶反应，导致细胞脱颗粒，释放组织胺、激肽、慢反应物质(SRS-A)、嗜酸性粒细胞趋向因子和血小板凝聚因子等。这些物质可起引腺体分泌增多，平滑肌痉挛，毛细血管扩张及通透性增加等，因此临床上常表现为荨麻疹——I型变态反应即刻反应型。b、单纯缺乏IgA的患者由于输血或妊娠同种致敏作用产生了抗-IgA同种抗体(不输血者也可因其它原因产生抗-IgA抗体)，再次输血时、数秒至数分钟即出现寒战、高热、头痛、恶心、面色苍白、呼吸困难及血压下降，过敏性休克等临床表现，抢救不及时可危及生命。国外学者认为500~800人中可发现1人为IgA单独缺乏症。这类患者输血时应选择IgA缺乏的供者血液或输注经多次洗涤的红细胞。c、其它：被动获得性抗体，供者血清中有青霉素Ab，当输给正在接受青霉素治疗的患者，即引起青霉素Ag-Ab反应导致过敏反应，有些对金属元素如镍过敏(针头)。②症状：轻度：搔痒、皮肤红斑、荨麻疹、关节痛，查血嗜酸性粒细胞↑。中度：血管N性水肿，肺部有气喘性罗音，呼吸困难低血压。重度：过敏性休克，喉头水肿(主要见于IgA缺乏症)③处理：a、单纯荨麻疹：一般可不停止输血，但要放慢输血速度、严格观察。口服抗组织胺药(苯海拉明、异丙嗪等)。b、中度与重度反应：立即停止输血、保留静脉输液，根据症状轻重使用肾上腺素，氢化考的松、镇静剂、升压药等。喉头水肿应作喉插管或气管切开术，准备O2吸入。④预防：有过敏史者输血前半小时服抗组织胺药，选用洗涤红细胞制品，不使用有过敏史的献血者血液。4、细菌污染：库血污染最常见的细菌为G-b，如大肠b、绿脓b等，也有少数G+b和球菌，特别是在4℃中生长的细菌最危险。①原因：血袋消毒不严，血袋质量问题(破裂)、献血者皮肤消毒不严等。②症状：剧烈寒战、高热、头胀、面部潮红、皮肤和结膜充血、烦躁、大汗、呼吸困难、发绀、脉弱、血压下降，也可出现胃肠道反应症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可发生休克、DIC、急性肾衰乃至死亡。③诊断：a、当细菌毒力强，数量多，而机体低抗力差时，输入较少量(1ml)血液即可发生急剧反应(高热、休克、DIC和肾衰)，手术麻醉状态下以渗血、血压↓，尿少为主要表现。(血压↓时，用升压药也不能↑)b、血袋内的血呈紫色，特别是有凝块及溶血时，提示可能有细菌污染。c、对剩余血作涂片染色镜检d、对余血和输血反应后患者的血作细菌培养(不同温度4℃、20℃、37℃，需O2及厌O2)e、患者WBC↑④治疗及预防：a、立即停止输血，保持输液通道b、抗休克、抗感染(用大剂量广谱抗菌素，应用愈早愈好)c、严格消毒处理、加强各环节的管理d、血液出库及时输注，不应在室温放置过久e、发血时仔细观察血液外观：颜色、溶血、凝块、气泡、是否浑浊等。5、其它不常见的输血不良反应：①非心源性肺水肿；②输血后紫癜；③血小板输注无效；④肺栓塞；⑤大量快速输血后出现循环超负荷，枸橼酸中毒，钾中毒，出血顷向等。二、输血传播疾病：输血传播的疾病，又称输血相关疾病，或输血传染病，是指受血者通过输入或接种含病原体的血液或血液制品而引起的疾病。(一)输血传播疾病的种类：已知通过输血传播的疾病有十几种，其中最严重的是艾滋病和肝炎。见表2表2输血传播疾病与病原体人类嗜T淋巴细胞病毒1型和II型病原体名称引起的输血相关疾病乙型肝炎病毒(HBV)乙型肝炎丙型肝炎病毒(HCV)丙型肝炎丁型肝炎病毒(HDV)丁型肝炎庚型肝炎病毒(HGV)庚型肝炎(致病性未肯定)巨细胞病毒(CMV)巨细胞病毒感染EB病毒(EBV)传染性单核细胞增多症人类免疫缺陷病毒1型和2型(HIV-1.2)艾滋病(HTLV-I/II)成人T细胞白血病(ATL)HTLV-1相关脊髓病(HAM)热带痉挛性下肢瘫(TSP)人类微小病毒B19(HPVB19)再障贫血危象、传染性红斑胎儿肝病梅毒螺旋体(TP)梅毒(二)输血相关疾病的预防和控制：1、严格筛选献血者：现在世界各国都规定必须对献血者严格筛选，包括对献血者的既往医学史调查，一般体格检查和严格的血液检验。在调查询问中，应特别注意排除高危人群献血。血液检验涉及输血相关疾病的一些项目，我国目前规定有：HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒试验和ALT。随着科学技术的发展，今后还将增加一些检验项目，并进一步提高检验试剂质量，以保证献血者与受血者的安全。根据国际及国内的先进经验，输用无偿献血者采集的血液时，受血者发生肝炎传播的危险性大大低于输注有偿献血者的血液。所以应大力提倡无偿献血，减少有偿献血。2、加强采血和血液制品的无菌技术操作：采血、血液成分制备和血浆蛋白分离过程复杂，发生细菌和病毒污染的机会很多，一定要严格按照技术操作规程进行。3、对血液制品进行病毒灭活：对血液制品进行病毒灭活是保证输血安全的另一道防线，虽然对献血者严格筛选和血液加工中严格操作可大大提高血液质量和安全度，但不能完全控制病毒传播，这是因为在病毒感染初期，人体尚未产生相应抗体或抗体水平甚低，未达到可检出水平；实验方法、试剂敏感性和准确性，人为差错均会影响对病毒的检测。还有一些可引起输血传播的病毒与微生物，现在尚无检测的方法，或根本还没有发现。因此，在此情况下，对血液制品进行病毒灭活，可以最大程度地保证输血安全。4、严格掌握输血适应证：输血有可能发生一系列不良反应和发生相关疾病的传播。据美国最近资料报道，每单位血传播病毒的危险性估计如下：HIV1/49.3万，HCV1/10.3万，HBV1/6.3万。在考虑对病人输血时，应当权衡利弊，严格掌握输血适应证。在确定需要输血时要选择适当的血液成分或血液制品。一般认为自身输血比较安全，应当提倡。保存血比新鲜血安全，例如4℃保存