第十四章_急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理(3)2015

第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理第一节急性腹膜炎病人的护理教学目标：掌握：急性腹膜炎病人的临床表现及护理措施；熟悉：病因病理；治疗要点及反应；了解：解剖生理概述：急性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激和物理损伤等引起的腹膜急性渗出性炎症。腹膜的解剖生理1.解剖腹膜是一层很薄的浆膜。腹膜包覆大部分腹腔内的器官，能分泌黏液润湿脏器的表面，减轻脏器间的摩擦。分脏层和壁层。脏层—复盖内赃表面，受内脏神经(植物N)支配。对疼痛不敏感、定位差，对牵拉膨胀敏感。壁层—复盖于腹壁盆腔内面。受躯体神经(周围N)支配，对疼痛敏感定位准确。腹腔大腹腔—壁层和脏层腹膜之间腔隙小腹腔—胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙。经小网膜孔与大腹腔相通。网膜：覆盖在大肠表面的脂肪质的薄膜大网膜—连接胃与横结肠悬垂于小肠前，又称胃结肠韧带。小网膜—连接肝胃十二指肠的腹膜。网膜腹膜陷凹腹膜陷凹是腹膜在盆腔器官之间，形成的凹陷。在男性主要有直肠膀胱陷凹，在女性主要有膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹。2.生理功能分泌功能—每日约分泌150ml液体润滑内脏。当受刺激时分泌增多。吸收功能—有强大的吸收作用可吸收积液、血液、空气。上腹大于下腹。防御功能—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物。下腹大于上腹。修复功能—当腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连，防止感染扩散并修复受损组织。但广泛粘连易引起肠梗阻。腹膜炎的分类：按发病机制分：原发性腹膜炎、继发性腹膜炎。按病因分：细菌性（化脓性）腹膜炎、非细菌性腹膜炎。按临床过程分：急性腹膜炎、亚急性腹膜炎、慢性腹膜炎。按病变累及范围分：弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎。急性化脓性腹膜炎病因继发性腹膜炎：最常见，占98%。主要致病菌为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌等，大多为混合感染。腹内脏器穿孔或破裂：胃、十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔，腹部损伤引起的内脏破裂等。腹内脏器炎症扩散：急性化脓性阑尾炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散。腹腔手术污染：胃肠吻合口瘘、腹腔污染等。原发性腹膜炎：少见，指腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。经血行感染经泌尿道感染经女性生殖道感染病理生理：分泌增加：消化液、粪便、细菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液体→腹膜充血、水肿，失去光泽；渗出液中的白细胞与坏死组织、细菌等发生炎性反应→产生脓液；腹膜受刺激大量渗出液体(同时伴反射性呕吐)→导致失水及电解质紊乱，有效循环血量锐减→低血容量性休克，甚至死亡。吸收影响：腹膜吸收腹腔液时，细菌和毒素吸收入血引起败血症和感染性休克。如不及时处理可导致病人死亡。大量脓液浸泡腹腔内脏器，导致麻痹性肠梗阻，肠管高度膨胀可压迫膈肌，影响心肺功能，加重休克。病变较轻者，网膜包裹、炎症局限形成局限性腹膜炎，经吸收、炎症消散后痊愈；若脓液积聚于膈下、盆腔等，可形成腹腔脓肿。【护理评估】（一）健康史既往相关病史：胃、十二指肠溃疡，阑尾炎，胆道感染，胰腺炎，腹腔手术史等；不良生活习惯：酗酒等；近期有无腹部外伤史；发病前有无饱食、剧烈运动等诱因；女性是否存在生殖器官感染史。（二）身体状况1.腹痛：最主要的症状，为持续性、剧烈疼痛，原发病灶处最明显。2.恶心、呕吐：早期为反射性（腹膜受刺激）呕吐,呕吐物多为胃内容物；后期为麻痹性肠梗阻所致，呕吐物常呈粪样肠内容物。3.感染、中毒症状：高热、呼吸脉搏增快,常伴等渗性缺水、电解质紊乱及代谢性酸中毒；严重者可出现血压下降、面色苍白等休克表现。死亡急性腹膜炎腹膜水肿渗液纤维蛋白↑呕吐肠麻痹肠内积液细胞外液容量↓肺交换量↓毒素吸收ADH↑尿量↓心排出量↓组织缺氧周围血管收缩休克代谢性酸中毒4.腹部体征：视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失触诊：压痛、反跳痛，腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征，程度与病因和病人全身情况有关。叩诊：胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可有移动性浊音。听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。直肠指检：若直肠前壁隆起、触痛，存在盆腔感染或形成盆腔脓肿。（三）心理-社会状况病情重，病人常有焦虑、烦躁、甚至精神症状；需手术时，易产生恐惧、不安全感，甚至不合作，拒绝手术；非手术治疗或诊断未明确前，因不允许用止痛剂，部分病人及其家属可能有不理解的情绪或言行。※（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血生化：水、电解质及酸碱平衡紊乱。影像学检查：腹部x线：肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，胃穿孔时可见膈下游离气体；B超、CT：对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。液气平面膈下游离气体诊断性腹腔穿刺：操作方法：•让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。•根据抽出液的性状等信息判断病变，明确病因。诊断性腹腔穿刺：原发性腹膜炎：脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味。胃、十二指肠溃疡穿孔：色黄，含胆汁，混浊，碱性，无臭味，可带食物残渣。肠绞窄坏死：血性液，常有腥臭味。急性化脓性阑尾炎穿孔：脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味。出血坏死性胰腺炎：血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）。肝脾破裂：鲜血，放置数分钟不易凝固。腹腔穿刺术腹腔灌洗：适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者。阳性表现：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；②显微镜下红细胞计数超过100×10^9/L或白细胞计数超过0.5×10^9/L；③淀粉酶超过100单位；④涂片发现细菌。（五）治疗要点及反应治疗原则：积极处理原发病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消散。1.非手术治疗：病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎者，或作为手术前的准备。•措施：。2.手术治疗：适应证：经非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），病情不缓解反而加重者；腹腔内原发病变严重者；出现中毒症状，或合并休克者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者。手术方式：剖腹探查手术原则：正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。手术指征：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；②预防胃肠修补术后发生渗漏；③手术部位有较多渗液、渗血；④已形成局限性脓肿。3.常见并发症：①腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液未被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓肿，以膈下、盆腔、肠间脓肿最多见。②粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。【护理诊断及合作性问题】1.急性疼痛——与腹膜受刺激或手术创伤有关2.焦虑——与担心疾病预后有关3.体温过高——与腹腔感染、毒素吸收有关4.体液不足——与禁食、呕吐、腹膜渗出有关5.潜在并发症——感染性休克，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻【护理目标】病人疼痛缓解；焦虑减轻；体温恢复正常；水、电解质及酸碱平衡得到维持。【护理措施】（一）非手术治疗及手术前护理一般护理：体位：半卧位（无休克），有利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。：•禁食可减少胃肠蠕动，防止加重病情；•胃肠道穿孔或肠梗阻等病人行胃肠减压，可吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔。输液或输血：维持有效循环血量，纠正水电解质及酸碱平衡。病情观察：生命体征液体出入量腹部症状和体征变化关注辅助检查并发症的观察治疗配合：抗感染：合理应用抗生素；疼痛护理：未明确诊断者慎用或禁用吗啡、哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情；其他：高热、口腔、生活护理。心理护理：关心、体贴病人，做好解释工作，清除或减轻病人焦虑情绪，让病人能够积极配合医疗和护理工作。（二）手术后护理一般护理：体位：血压平稳后取半卧位。饮食：术后禁饮食并行胃肠减压；2~3日后，待肠蠕动恢复、拔出胃管后，可进流质饮食，少量多餐，逐渐改为半流质或普食；行胃肠吻合术者须严格控制进食时间及性质。活动：早翻身、下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。病情观察：①生命体征变化；②注意腹部症状和体征；③观察手术伤口的情况；④注意腹腔引流管引流液量、色和性质。注意有无腹腔内活动性出血、伤口感染、腹腔残余脓肿及粘连性肠梗阻的可能性，及时报告医生并配合处理。治疗配合：用药护理：•术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，必要时输全血或血浆，以补充机体代谢的需要；•遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛；•术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染。腹腔引流护理：•腹腔引流常用的引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管等。•护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用，及时接通并妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。•准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。•当病人体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显减少，色清，即可考虑拔管。伤口护理：•预防伤口污染或感染。•观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；•观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象•对腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。健康指导：①向病人提供疾病的护理治疗知识。②有消化系统疾病者及时治疗。③指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。④进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。⑤如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。第二节腹部损伤病人的护理教学目标：掌握：腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施；熟悉：腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现；了解：常见的实验室检查。什么是腹部损伤？腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。腹部损伤的特点：发生率高:交通事故、战伤工伤、自然灾害涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤危险性大:大出血和感染是死亡的主因分类：按腹壁是否破损分类:开放性损伤穿透伤非穿透伤闭合性损伤腹部脏器伤腹壁伤根据损伤深度分：单纯腹壁损伤腹腔内脏器损伤根据损伤的腹内器官性质分类：空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱损伤。内容物溢出易感染。实质性脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤。血管破裂：肠系膜血管、腹膜后血管、腹主动脉、髂动脉等。失血致失血性休克。【护理评估】（一）健康史了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等；了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛、腹胀、呕吐、血尿、血便等异常表现；注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；了解既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好；有意识障碍者，可询问现场目击者及护送人员。（二）身体状况注意评估损伤的种类：单纯腹壁损伤/腹腔内脏器损伤；实质性脏器损伤/空腔脏器损伤；是否合并其他部位损伤。1、单纯性腹壁损伤局限性腹壁疼痛、压痛、肿胀和瘀斑；全身症状轻，一般情况好；实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常。2、腹腔内脏器损伤病情急重，须及时准确评估。①早期出现休克；②持续性腹痛进行性加重；③有腹膜炎刺激征且范围呈扩散趋势；④有气腹征或移动性浊音；⑤有呕血，便血或血尿等；⑥直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）和大血管损伤：症状：腹痛及腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。内出血(最主要症状):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳，甚至休克；量多时可有腹胀和移动性浊音。脾破裂腹部内脏中最容易受损伤的器官，约占40~50%。主要