54儿童慢性咳嗽的常见病因和诊断程序

儿童慢性咳嗽的常见病因和诊断程序摘要：儿童慢性咳嗽的病因复杂，既涉及呼吸系统疾病和肺外疾病，又有年龄特点，诊断难度很大。熟悉慢性咳嗽的病因构成，了解辅助检测项目的选择和判断，建立全面、系统的程序性逐步评估模式，对慢性咳嗽及时、正确的诊治具有重要的意义。关键词：病因；诊断程序；咳嗽，慢性；儿童慢性咳嗽的疾病谱庞杂多样，诊断难度很大。熟悉慢陛咳嗽的病因构成，了解辅助检测项目的选择和判断，建立全面、系统的程序性逐步评估模式，对慢性咳嗽及时、正确的诊治具有重要的意义。慢性咳嗽的定义和常见病因慢性咳嗽通常是指3周以上的持续或反复咳嗽。2004年欧洲呼吸病学会定义慢性咳嗽为咳嗽持续超过8周［1,2］。目前认为对咳嗽时间大于4周的患者应视为慢性咳嗽而寻找原因”。任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或传人神经通路的疾病均能产生慢性咳嗽。在不同的国家和地区、不同种族、年龄的患者，其病因分布各不相同”’。儿童慢性咳嗽的常见病因见表1。1.慢性咳嗽的常见病因及临床特征(1)上呼吸道炎性反应综合征(UARIS)：多指鼻炎、鼻窦炎的分泌物倒流入鼻后、咽部，甚至气管而引起的长期咳嗽，伴或不伴咯痰；常有鼻痒、鼻塞、流涕、咽喉不适感并需经常清嗓；鼻咽及口咽部检查发现有黏液或黏液脓性分泌物，既往多称之为鼻后滴流综合征(PNDS)。(2)感染后咳嗽：病原微生物感染后所致的慢性咳嗽。表现为在明确的呼吸道感染症状如发热、咽痛、流涕等(通常1～2周)消失后咳嗽症状持续达4周以上”。(3)咳嗽变异性哮喘(CVA)：临床表现为长期咳嗽，当上呼吸道病毒感染、季节性变应原刺激、运动或吸入冷空气致呼吸道炎性反应加重时咳嗽症状更明显。肺功能呈可逆性呼吸道阻塞，支气管舒张试验阳性。必要时可通过支气管激发试验和支气管扩张剂的治疗反应来协助诊断”。(4)嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)：患者的长期咳嗽多属干咳，不伴喘息；肺功能及呼吸道反应性正常，而咳嗽敏感性增加；诱导痰中嗜酸性粒细胞0.025”。支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸胜粒细胞也增高，应用皮质激素有效”’。(5)过敏性咳嗽(AC)：包括部分EB，但与CVA为2个独立的疾病。患者以干咳为主，胸片和基础肺功能正常，有提示特应性的一种或多种表现，但除外哮喘；外周血嗜酸性粒细胞增高、血清总IgE增高，特异性IgE或过敏原皮试可阳性；无呼吸道高反应性(AHR)，支气管扩张剂治疗无效”。(6)胃食管反流(GER)：慢性咳嗽可是GER的唯一表现。儿童特别是婴幼儿，GER症状常不典型，往往呼吸道症状突出而消化道症状不明显心。表现为慢性咳嗽、反复发作性喘息、呼吸困难等。表1儿童慢性咳嗽的病因呼吸系统疾病上呼吸道疾病扁桃体肥大、增殖体肥大、鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、UARIS感染因素或感染后病毒(cMV、HlV、RsV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒)细菌(结核分枝杆菌、百日咳杆菌)、支原体、衣原体、真菌气管支气管受压纵隔肿物、血管环、结核或肿瘤致淋巴结大气管内病变呼吸道异物、肿瘤、先天异常声门下狭窄、气管软化、支气管囊肿、气管支气管狭窄、气管支气管树异常、支气管肺发育不良、肺隔离症肺化脓症囊性纤维性变、原发性纤毛运动障碍过敏性CVA、Ac、EB、嗜酸性粒细胞性肺炎、变应性鼻炎其他反复呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管扩张、特发性肺间质纤维化、特发性肺含铁血黄素沉着症、闭塞性毛细支气管炎、胸膜疾病消化系统疾病GER、贲门迟缓、食管吞咽功能障碍、横膈疝、气管食管瘘、食管重复畸形耳鼻喉疾病外耳道异物或炎性反应、鼻炎、鼻窦炎、喉裂心血管系统先天性心脏病、肺水肿、心脏增大、血管异常(异位无名动脉、双主动脉弓、血管环)免疫缺陷及自身免疫性疾病丙种球蛋白缺乏、获得性免疫缺陷综合征、淋巴细胞问质性肺炎结缔组织疾病SLE、肺出血-肾炎综合征心因性咳嗽其他环境污染、被动吸烟混合因素CMV：巨细胞病毒；HIV：艾滋病病毒；RSV：呼吸道合胞病毒；SLE：系统性红斑狼疮2.儿童慢性咳嗽的某些特征性病因(1)气管、支气管异物：呼吸道异物吸入可发生于任何年龄，尤其多见于4岁以下儿童心。一般有异物吸入史，发生突发剧烈呛咳或窒息。依异物的大小、性质和吸入部位不同而表现出相应症状、体征。少数患者可仅表现为慢性咳嗽［9,10］。对儿童尤其是婴幼儿不明原因的长期咳嗽，即使无明确异物吸人史、胸部影像学检查无异常发现，也应考虑本病的可能性。(2)先天异常：各种先天异常致呼吸道狭窄、受压或引起反流吸入时均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽。起病年龄较小是其重要的临床特征。如异位无名动脉、气管软化、支气管囊肿、气管支气管狭窄、食管吞咽功能障碍等。(3)原发性纤毛运动障碍(PCD)：是由于纤毛的结构和(或)功能异常引起黏液清除功能障碍，导致上下呼吸道反复持续感染，甚至慢性支气管炎和支气管扩张，慢性咳嗽为主要症状之一。通过获取鼻黏膜上皮或支气管黏膜上皮，在电镜下观察纤毛数目及结构异常而确诊［9］。(4)肺结核：也是儿童慢性咳嗽病因之一。可有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。支气管内膜结核的主要症状可仅为慢性咳嗽。疑诊者应进行痰液涂片找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养。高分辨率cT能显示叶以下支气管病变，间接提示诊断。纤维支气管镜下常规刷检及组织活检诊断阳性率高［9］。(5)心因性咳嗽：又称精神性咳嗽或习惯性咳嗽，多发生在学龄儿童。通常于上呼吸道感染症状消失之后，咳嗽持续。咳声响亮、刺耳、犬吠样。当注意力集中在咳嗽时症状加重，睡眠时症状消失。诊断本病要慎重，必须首先除外其他器质性疾病。二、慢性咳嗽的实验室检查慢性咳嗽的辅助诊断项目繁多，选择时应根据病史、体检，按不同患者的具体情况，依次进行或联合应用。同时，在对检查结果判断时应注意假阳性或假阴性的可能。1.胸部影像学检查胸部X线影像学检查是诊断肺部病变的最基本资料，故应常规进行。根据病史、体检选择胸部透视、平片、胸部CT、高分辨率CT等［11］。2.肺功能、支气管舒张试验、支气管激发试验当慢性咳嗽患者胸片表现正常时，应首先进行肺功能检查。可根据患儿年龄选择适合的肺功能检测，根据诊断提示进行支气管舒张试验［3］。支气管激发试验观察呼吸道收缩的反应性［9］，阳性提示有AHR。应注意其适应证、禁忌证和注意事项。3.鼻窦影像学检查鼻窦卡瓦位X线片可对大部分鼻窦炎患者作出诊断；鼻窦CT冠状扫描能清楚的显示鼻腔、鼻窦的解剖结构，是诊断副鼻窦炎最理想的方法［12］。4.纤维支气管镜检及BALF检测纤维支气管镜检不作为常规检查项目。对于部分胸部X线检查无异常发现或提示异物征象，或起病年龄较小，怀疑先天性气管支气管肺发育异常，在排除常见的病因后仍不能明确诊断的患儿，可及时行纤维支气管镜诊治。.BALF细胞成分的分析对哮喘、嗜酸性细胞性肺炎、AC及肺含铁血黄素沉着症等的诊断及鉴别有一定的辅助作用。5.24h食管pH监测目前认为24h食管pH监测是确定GER与慢性咳嗽关系的最好检测方法。通过动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH值4的次数、反流持续时间≥5min的次数、最长反流时间、食管pH值4占总监测时间的百分比等参数，最后以Demeester积分评价反流的程度。监测期间实时记录进餐、呕吐、咳嗽等相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP)，明确反流时相与咳嗽的关系。但应注意出现假阴性结果。食管内测压同时进行pH监测可用于鉴别非酸性反流在咳嗽中的作用。6.诱导痰检查诱导痰标本的细胞学分析在慢性咳嗽的诊治评估方面日益受到重视。诱导痰中嗜酸性粒细胞增高(0.025)是诊断EB的主要指标。由于目前该技术尚未标准化，且诱导痰的细胞分类等正常值亦不统一，故其应用还需进一步研究［13］。7.呼出气一氧化氮(eNO)水平测定eNO测定是一种简便、非侵入性的反映呼吸道炎性反应的检查方法。过敏性哮喘患者eNO水平与嗜酸性粒细胞炎性反应的程度有关［13］。8.体外过敏原试验包括过敏原皮肤点刺试验、血清特异性IgE测定等。对慢性咳嗽起辅助诊断和鉴别诊断作用。9.咳嗽监测应用咳嗽监测仪可记录咳嗽的频率、强度、波形，更客观的评价病情、监测治疗效果。还可根据咳嗽声音及波形的不同来鉴别哮喘、支气管炎等，但由于仪器造价较高及技术上的原因，在临床中尚不能广泛普及。10.咳嗽受体敏感性测定咳嗽激发试验观察的是咳嗽受体对刺激的敏感程度。通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器，诱发产生咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。目前应用较广泛的刺激物是辣椒素和柠檬酸。咳嗽受体敏感性测定对于鉴别咳嗽病因及评价疗效有重要意义。但迄今为止，咳嗽激发试验仍未规范化，限制了其在临床的广泛应用。11.其他如血清学检查(包括结核及艾滋病病毒检查)、病原学和免疫学检查、纤毛功能检查、自身抗体测定、血管造影、咳嗽症状评分及生活质量测评等。三、慢性咳嗽的诊断程序慢性咳嗽的病因复杂，涉及呼吸系统疾病和肺外疾病；可由单病因，也可由多病因所致。多年来各具特色的诊断程序，对提高慢性咳嗽的诊断水平起了极为重要的作用［1～3，5，13，14］。儿童慢性咳嗽的病因与成人不同，具有年龄特点，加之某些检查在小年龄组患者实施受限，因而诊断更为困难。Motice等［2］.提出的诊断程序突出了儿童慢性咳嗽的病因特征，实用性很强见图l该诊断程序突出了以下特点：1、强调详细询问病原体史和认真全面查体。病史采集不仅要求包括咳嗽的有关特征(性质、持续时间、发作情况、相关因素)，痰液性质、量，起病年龄、最初起病情况。伴随症状，还应注意既往史、家族史、过敏史、有无异物吸入史、传染病接触史(尤其是百日咳和结核)，近期检查和治疗情况等；体检不仅针对呼吸系统，也要重视其他系统；2.根据病史、体检提示的诊断线索可直接选择并迅速进行相应的辅助检查；3.无明确诊断线索者则首选胸部影像学检查、肺功能测定、过敏原检测及耳鼻喉科检查，必要时还可根据检查结果进行诊断性治疗；4.仍不能明确病因时进行反流相关试验，或进一步进行气管镜检查；5.密切观察诊断治疗的疗效和适时进行随访；6.动态评价贯穿诊断的全过程，应根据新获得的临床资料修正诊断或调整检查程序。图1Morice儿童慢性咳嗽诊断程序