第十三章 心功能不全 心力衰竭2

第十三章心功能不全（CardiacInsufficiency）心力衰竭（heartfailure）何为心力衰竭？【复习上次课内容】在各种致病因素作用下，心脏的收缩和/或舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，即心泵功能降低，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称为心力衰竭。【复习上次课内容】何为充血性心力衰竭？当心力衰竭呈慢性经过时，往往伴有血容量和组织间液的增多，出现静脉淤血和水肿，临床称之为充血性心力衰竭。心力衰竭的病因？【复习上次课内容】心力衰竭的诱因有哪些？【复习上次课内容】1.全身感染2.酸碱平衡及电解质代谢紊乱3.心律失常4.妊娠与分娩5.其它心力衰竭时机体的代偿反应有哪些？【复习上次课内容】心脏的代偿反应心脏以外的代偿反应神经－体液的代偿反应心脏的代偿反应有哪些？【复习上次课内容】心率加快心脏扩张心肌肥大何为心肌肥大？两种类型有何区别？【复习上次课内容】心肌细胞体积增大，重量增加类型离心性肥大(eccentrichypertrophy)向心性肥大(concentrichypertrophy)原因前负荷↑后负荷↑肌节串联性增生并联性增生形态变化心腔明显扩张心室壁明显增厚室腔直径/室壁厚度等于或大于正常小于正常心力衰竭的发生机制？【复习上次课内容】【心力衰竭的发生机制】心肌兴奋收缩偶联障碍心肌细胞凋亡坏死心肌能量代谢紊乱钙离子复位延缓肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心肌顺应性降低心室舒张势能减弱心律失常心肌收缩性减弱心室舒张功能异常心脏各部位舒缩活动不协调性心力衰竭心肌肥大的不平衡生长心肌收缩性减弱的机制？【复习上次课内容】1收缩相关蛋白质的改变2心肌能量代谢障碍3心肌兴奋-收缩耦联障碍【心力衰竭的发生机制】心肌兴奋收缩偶联障碍心肌细胞凋亡坏死心肌能量代谢紊乱钙离子复位延缓肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心肌顺应性降低心室舒张势能减弱心律失常心肌收缩性减弱心室舒张功能障碍心脏各部位舒缩活动不协调性心力衰竭心肌肥大的不平衡生长㈠心肌收缩功能降低1收缩相关蛋白质的改变2心肌能量代谢障碍3心肌兴奋-收缩耦联障碍⒉心肌能量代谢障碍能量生成能量储存能量利用-----很少发生障碍⒉心肌能量代谢障碍能量生成障碍最常见原因：心肌缺血缺氧（缺血性心脏病、严重贫血、过度肥大心肌）线粒体含量↓毛细血管数量↑不足VitB1缺乏→丙酮酸氧化脱羧障碍其次：⒉心肌能量代谢障碍能量利用障碍最常见原因：心肌过度肥大ATP酶ATP-------------ADP+Pi+能量ATP酶活性↓酶↓原因：该酶的肽链结构变异V1型ATP酶（高活性）V3型ATP酶（低活性）㈠心肌收缩功能降低1收缩相关蛋白质的改变2心肌能量代谢障碍3心肌兴奋-收缩耦联障碍正常心肌兴奋—收缩耦联过程：细胞外钙内移肌浆网释放钙细胞胞浆内[Ca2+]↑=10-5mol/LCa2+与TnC结合，TnC，TnI构型改变--横桥与肌动蛋白结合Ca2+激活ATP酶分解ATP放能肌丝滑动[1][2][3]心肌细胞兴奋→去极化正常心肌兴奋时，胞外Ca2+内流和肌浆网释放Ca2+是胞浆Ca2+浓度迅速升高的原因。[1]肌浆网Ca2+处理功能障碍摄取、储存、释放①肌浆网摄取Ca2+能力↓：需钙泵+ATP受磷蛋白（PLN）磷酸化增强[1]肌浆网Ca2+处理功能障碍①肌浆网摄取Ca2+能力↓：需钙泵+ATP心衰时心肌缺血缺氧→ATP↓→肌浆网钙泵活性↓钙泵本身酶蛋白含量↓心肌内NE↓+β受体下调→PLN磷酸化减弱肌浆网摄取钙的能力减弱肌浆网钙储存能力无变化。[2]肌浆网Ca2+处理功能障碍摄取、储存、释放②肌浆网储存Ca2+↓钙与肌浆网中的钙储存蛋白结合心衰时肌浆网摄取Ca2+能力↓钙外排功能代偿性↑注意：肌浆网钙释放↓[2]肌浆网Ca2+处理功能障碍摄取、储存、释放③肌浆网释放Ca2+↓钙通道（Ry受体）心衰时Ry受体（RyR）蛋白及RyRmRNA↓→钙释放通道↓肌浆网储存钙↓酸中毒Ca2+与钙储存蛋白结合紧密正常心肌兴奋—收缩耦联过程：细胞外钙内流肌浆网释放钙细胞胞浆内[Ca2+]↑=10-5mol/LCa2+与TnC结合，TnC，TnI构型改变--横桥与肌动蛋白结合Ca2+激活ATP酶分解ATP放能肌丝滑动[1][2][3]心肌细胞兴奋→去极化[2]胞外Ca2+内流障碍途径：钙通道（电压依赖性、受体操纵性）作用：升高胞浆钙浓度，诱发肌浆网释放钙原因：③高钾血症，K+与Ca2+竞争内流①肥大心肌β-R密度相对↓，NE含量↓②酸中毒时，H+降低β-R对NE的敏感性正常心衰心肌兴奋时，胞外Ca2+内流和肌浆网释放Ca2+是胞浆Ca2+浓度迅速升高的原因。正常心肌兴奋—收缩耦联过程：细胞外钙内移肌浆网释放钙细胞胞浆内[Ca2+]↑=10-5mol/LCa2+与TnC结合，TnC，TnI构型改变--横桥与肌动蛋白结合Ca2+激活ATP酶分解ATP放能肌丝滑动[1][2][3]心肌细胞兴奋→去极化[3]Ca2+与肌钙蛋白结合障碍由电活动转为机械活动的关键点原因：1心肌细胞酸中毒①H+竞争Ca2+与肌钙蛋白的结合位置（TnC）②酸中毒→Ca2+与肌浆网结合牢固③酸中毒→高钾血症2ATP不足→肌浆网钙泵运转钙↓兴奋-收缩耦联障碍Ca2+内流肌浆网摄取、释放Ca2+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合【心力衰竭的发生机制】心肌兴奋收缩偶联障碍心肌细胞凋亡坏死心肌能量代谢紊乱钙离子复位延缓肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心肌顺应性降低心室舒张势能减弱心律失常心肌收缩性减弱心室舒张功能障碍心脏各部位舒缩活动不协调性心力衰竭心肌肥大的不平衡生长㈡心室舒张功能异常⒈Ca2+复位延缓：需肌浆网、胞膜钙泵+钠钙交换体心肌缺血时ATP↓钠钙交换体与钙亲和力↓→外排Ca2+减少Ca2+复位延缓㈡心室舒张功能异常心肌缺血时ATP↓肌钙蛋白与钙亲和力↑肌球－肌动蛋白解离障碍⒉肌球—肌动蛋白复合体解离障碍：需ATP、Ca2+脱离肌钙蛋白㈡心室舒张功能异常心衰时心室舒张势能↓⒊心室舒张势能降低：心肌收缩几何结构改变+冠灌是否迅速①心室的收缩作用减弱→几何结构改变不明显②冠脉粥样硬化、心室内压过高等致冠灌↓图心室压力一容积（p-V）曲线㈡心室舒张功能异常⒋心室顺应性↓（单位压力变化所引起的容积改变dv/dp）其倒数称心室僵硬度，两者常以P-V曲线表示↓↑N㈡心室舒张功能异常⒋心室顺应性↓原因：1室壁增厚（心肌肥大）2室壁组成成分改变（间质增生、心肌炎及心肌水肿、纤维化）㈡心室舒张功能异常⒋心室顺应性↓意义：可诱发或加重心力衰竭①顺应性↓，心室扩张充盈受限，CO↓②左室舒张末期压力↑→肺静脉压↑→肺淤血、水肿→加重心力衰竭的临床症状图14-5心肌舒张功能障碍的机制心输出量下降心室顺应性降低心室舒张势能减弱肌球-肌动复合体解离障碍Ca2+复位延缓ATP不足Ca2+泵活性下降钠钙交换体Ca2+亲和力下降ATP不足收缩性减弱冠脉灌流下降心肌肥大室壁变厚水肿间质增生纤维化【心力衰竭的发生机制】心肌兴奋收缩偶联障碍心肌细胞凋亡坏死心肌能量代谢紊乱钙离子复位延缓肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心肌顺应性降低心室舒张势能减弱心律失常心肌收缩性减弱心室舒张功能异常心脏各部位舒缩活动不协调性心力衰竭心肌肥大的不平衡生长㈢心脏各部分舒缩活动的不协调性最常见的原因是：各种类型的心律失常概述心力衰竭的概念心力衰竭的病因心力衰竭诱因心力衰竭的分类心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭的发生机制心力衰竭临床表现的病理生理基础心力衰竭防治的病理生理基础【讲授内容】图14-7心力衰竭的临床表现肺循环淤血体循环淤血心力衰竭心输出量不足血压偏低脉压缩小心源性休克水肿呼吸困难肺水肿肝功能异常皮肤苍白发绀疲乏无力失眠嗜睡尿少颈静脉怒张静脉压上升【心力衰竭临床表现的病理生理基础】㈠肺循环淤血-----左心衰左室舒张末期压力↑→肺静脉压↑→肺淤血→各种形式的呼吸困难和肺水肿⒈呼吸困难有三种表现形式（1）劳力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难㈠肺循环淤血-----左心衰⒈呼吸困难有三种表现形式(1)劳力性呼吸困难概念：随病人体力活动而发生的呼吸困难，休息后可减轻或消失。－左心衰早期表现㈠肺循环淤血-----左心衰⒈呼吸困难有三种表现形式(1)劳力性呼吸困难原因机制：①活动时→需氧↑+心力储备↓→缺氧加剧+CO2潴留→呼吸中枢→“气急”症状②活动时HR↑→耗氧量↑+舒张期缩短左室充盈↓肺淤血↑冠灌不足，加剧缺氧③活动时→回心血量↑→肺淤血加重→肺顺应性下降，通气做功增强，病人感到呼吸困难㈠肺循环淤血-----左心衰⒈呼吸困难有三种表现形式概念：心衰病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态。(2)端坐呼吸㈠肺循环淤血-----左心衰⒈呼吸困难有三种表现形式(2)端坐呼吸原因机制：①端坐→部分血液因重力关系转移至下半身→肺淤血减轻②端坐→膈肌下移→胸腔容积↑→肺活量↑③端坐→下肢水肿液吸收入血↓→肺淤血↓㈠肺循环淤血-----左心衰⒈呼吸困难有三种表现形式概念：患者夜间入睡后因突感气闷被惊醒，在端坐咳喘后缓解。(3)夜间阵发性呼吸困难----左心衰典型表现㈠肺循环淤血-----左心衰⒈呼吸困难有三种表现形式原因机制：①端坐呼吸机制②入睡后→迷走神经兴奋→支气管收缩→气道阻力增大③入睡后→CNS抑制→反射敏感性↓(3)夜间阵发性呼吸困难*心性哮喘：发作时伴有哮鸣音，称~。㈠肺循环淤血-----左心衰左室舒张末期压力↑→肺静脉压↑→肺淤血→各种形式的呼吸困难和肺水肿⒈呼吸困难有三种表现形式2.肺水肿－急性左心衰最严重的表现机制：①毛细血管静脉压↑②毛细血管通透性↑2.肺水肿－急性左心衰最严重的表现机制：①毛细血管静脉压↑②毛细血管通透性↑a左心衰严重，肺抗水肿能力不足以抵抗a肺淤血→通气/血流失调→缺氧→毛细血管通透性↑b毛细血管流体静压↑→血管内皮间隙增大c肺泡水肿液稀释破坏肺泡表面活性物质→肺泡表面张力增大，肺泡毛细血管内的液体被吸入肺泡中b左心衰患者输液不当图14-7心力衰竭的临床表现肺循环充血体循环淤血心力衰竭心输出量不足血压偏低脉压缩小心源性休克水肿呼吸困难肺水肿肝功能异常皮肤苍白发绀疲乏无力失眠嗜睡尿少颈静脉怒张静脉压上升【心力衰竭临床表现的病理生理基础】⑵体循环淤血-----右心衰或全心衰主要表现：⒈静脉淤血和静脉压升高体征：颈V怒张，肝颈静脉返流征（+）等机制：①水钠潴留，血容量扩大②右心房压↑，静脉回流受阻⑵体循环淤血-----右心衰或全心衰主要表现：⒈静脉淤血和静脉压升高体征：皮下水肿，腹水，胸水等－心性水肿机制：①水钠潴留②毛细血管静压↑2.水肿⑵体循环淤血-----右心衰或全心衰主要表现：⒈静脉淤血和静脉压升高体征：肝肿大，肝区压痛2.水肿3.肝功能异常和肝肿大压痛右心衰早期表现之一⑵体循环淤血-----右心衰或全心衰主要表现：⒈静脉淤血和静脉压升高机制：2.水肿3.肝功能异常和肝肿大压痛右心衰早期表现之一右房压↑→V淤血肝V压↑→肝小叶中央区淤血，肝窦扩张、出血+周围水肿→肝肿大→牵张肝包膜→疼痛严重→肝细胞变性坏死，肝功能异常槟榔肝图14-7心力衰竭的临床表现肺循环充血体循环淤血心力衰竭心输出量不足血压偏低脉压缩小心源性休克水肿呼吸困难肺水肿肝功能异常皮肤苍白发绀疲乏无力失眠嗜睡尿少颈静脉怒张静脉压上升【心力衰竭临床表现的病理生理基础】⑶心输出量不足214主要表现：⒈皮肤苍白或发绀2.疲乏无力CO↓+皮肤血管收缩脱氧血红蛋白含量↑失眠、嗜睡肌肉供血不足脑供血不足⑶心输出量不足主要表现：3.尿量减少4.心源性休克肾血管收缩GFR↓肾小管重吸收增加总结：左心衰临床表现：肺循环充血+CO降低急性右心衰临床表现主要为：CO降低慢性右心衰临床表现主要为：体循环静脉淤血全心衰时，左心衰症状反而减轻图14-7心力衰竭的临床表现肺循环充血体循环淤血心力衰竭心输出量不足血压偏低脉压缩小心源性休克水肿呼吸困难肺水肿肝功能异常皮肤苍白发绀疲乏无力失眠嗜睡尿少颈静脉怒张静脉压上升【心力衰竭临床表现的