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课程15.月经不调的中医辨证治疗与中成药的选用一、月经概述胞宫周期性地出血，月月如期，经常不变，称为“月经”。因为其犹如月亮的盈亏，海水之涨落，有规律和信征地一月来潮一次，故又称其为“月事”、“月水”、“月信”等。李时珍在《本草纲目》中记载“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮。月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。经者，常候也。”其认为月经周期和自然界月亮的盈亏、潮水的涨退规律息息相关。正常女子到了14岁左右，月经第一次来潮，称为初潮。一般到49岁左右月经闭止，称为“绝经”或“断经”。月经从初潮到绝经，中间除妊娠期、哺乳期外，月经都是有规律地按时来潮。《黄帝内经·上古天真论》中首先记载：“女子七岁而肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；„„七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”论述生理性月经必须任脉通而天癸至，任脉与太冲脉为经脉之海，气血调和，运行不息，满而溢，则月事以时下，故曰月经，贵乎如期。中医认为人体正常的月经是女子发育成熟的标志之一。正常的月经周期一般为28天左右，但在21～35天也是正常范围；经期正常者为3～7天，一般为4～5天；一般行经总量约为50～80ml，经期每日经量，第一天最少，第二天最多，第三天较多，第四天减少，个体差异较大；月经颜色多为暗红色，受经量影响开始时颜色较淡，继而逐渐加深，最后又转为淡红色；经血质量应该是不稀不稠，不凝结，无血块，也无特殊气味。经期一般无特殊不适，仅有部分女性经前和经期有轻微的腰酸、小腹发胀、情绪变化等。根据《黄帝内经·上古天真论》的记载，我们即可将月经产生的生理机制及其环节概括为：“肾气-天癸-冲任-胞宫”。具体是：1.肾气盛：肾藏精，主生殖。女子到14岁左右，肾气盛，则先天之精化生的天癸，在后天水谷之精的充养之下最后成熟，同时通过天癸的作用，促成月经的出现。2.天癸至：天癸是促成月经产生的重要物质，天癸至是天癸自肾下达于冲任，并对冲任发挥重要生理作用。3.任脉通，冲脉盛：任脉在天癸的作用下，所司精、血、津、液旺盛充沛。天癸通并于冲脉，冲脉在天癸的作用下，广聚脏腑之血，使血海盛满。4.血溢胞宫，月经来潮：月经的产生是“血海满盈，满而自溢”的理论，因而血溢胞宫，月经来潮。5.基于以上月经产生机理的基本过程，我们可以总结出以下因素与月经产生的生理活动有关：督脉的调节、带脉的约束、气血的化生（月经的最基本物质）、而脏腑又为气血之源。在经络上，五脏六腑十二经络与冲、任、督、带相联，并借冲、任、督、带四脉与胞宫相通；从功能上而言，脏腑之中，心主血，肝藏血，脾统血，胃主受纳腐熟，与脾同为生化之源；肾藏精，精化血；肺主一身之气，朝百脉而输布精微。故五脏安和，气血调畅，则血海按时满盈，月事以时下。如果身体脏腑经络发生病变，则会导致气、血、津、精的产生、输布、储藏的失常，在女性从而会出现月经失调的病变。然而，引起这一系列病变的因素有淫邪因素、情志因素、生活因素和体质因素。淫邪因素之中以寒、热、湿为多发；情志因素以怒、思、恐为常见；生活因素主要是指早婚多产、房事不节、饮食失调、劳逸过度、跌仆损伤、调摄失宜等；体质因素（包括先天因素）是指人体的体质强弱而言，即脏腑、经络、气血功能活动的盛衰。而淫邪因素、情志因素和生活因素都是致病的条件，它们作用于机体后能否发病，以及发病后的表现形式、程度与转归如何，是由体质强弱的因素来决定的，而妇科病证则是由脏腑、气血、冲任督带四脉和胞宫功能盛衰来决定的。月经不调的具体病机可以概括为以下三个大的方面：脏腑功能失常影响冲任为病（主要是肾、肝、脾三脏的病机）；气血失调影响冲任为病（包括气分、血分、气血同病）；直接损伤胞宫，影响冲任为病（主要是经产期间，忽视卫生，感染邪毒，搏结胞宫，损伤冲任致病）。具体而言，月经不调是指月经违反了正常的生理，在期、量、色、质方面发生了改变。临床上最常见的月经不调，可以分为月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经量过多、月经量过少、经期延长、经间期出血、崩漏、闭经等。下本文将围绕这9种常见疾病，分别从疾病的病因病机、临床诊断、辨证论治、中成药的合理选用等四个方面逐步进行介绍。二、月经不调分述（一）月经先期【基本定义】月经周期提前1～2周，经期正常，连续2个月经周期以上者，称为“月经先期”，亦叫“经期超前”、“先期经行”、“经早”。如果月经先期伴有月经过多者，可能发展为“崩漏”；而“经间期出血”常发生在月经周期的第12～16天，出血量较月经量少，或表现为透明黏稠的白带众夹有血丝，出血持续数小时以至2～7天自行停止。西医学中有排卵型黄体不健的功能失调性子宫出血病和盆腔炎所致的经期提前可以参照本病辨证治疗。【病因病机】先天禀赋不足，素体脾虚，劳倦过度，思虑不懈，饮食不节，或久病伤肾，导致脾气虚，不能统摄经血；肾气虚，冲任不固，封藏失职。或者素体阴虚，失血伤阴，五志过极，暗耗阴血，阴虚血热；素体阳盛，过食温燥辛辣之品，或感受热邪等，热扰（或伤）冲任；素性抑郁，郁久化热，热伤冲任，扰动血海，月经先期。【辨证论治】主要辨清气虚或血热；气虚之中有脾气虚、肾气虚之分；血热之中有阴虚血热、阳盛血热和肝郁化热证之别。治疗皆以安冲为大法，或补脾固肾以益气，或养阴清热，或清热降火。1.脾气虚证证候：经期提前，或兼量多，色淡质稀，神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，纳少便溏，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。治则：补脾益气，固冲调经。选方：补中益气汤（《脾胃论》）或归脾汤（《校注妇人良方》）。用药：方中用炙黄芪、党参补肺气，健脾气，益气摄血；白术可用焦白术，减其辛散、温燥之性，又能燥湿有利于恢复脾脏气机，且炒焦后有利于止血；升麻可升举阳明下陷之气机，柴胡则升举少阳生发之气，皆有利于因脾虚而下陷之气机。然辨证必见纳呆便溏、小腹坠胀等气陷的症状。二者用量宜少，3～6g即可。陈皮苦温，既燥湿，又理气，使黄芪、党参补气而不气壅；助焦白术燥湿止泻。若月经量偏多或行经期间者，当去当归，加用艾叶炭（温经止血）、阿胶（补血止血）、乌贼骨（固涩止血）；月经量少，大便稀溏者，可用炒当归，再加用山药、薏苡仁、砂仁等健脾渗湿、理气燥湿之品；炙甘草健脾益气，调和药性。若心脾两虚，月经提前且出现心悸怔忡、失眠多梦、健忘、四肢倦怠、舌淡苔薄、脉细弱，治宜养心健脾、固冲调经，方用归脾汤加减。方中除了用人参、炒白术、炙黄芪、炙甘草健脾补气固冲外；还用炒当归（经期减量）、龙眼肉、大枣健脾养血；酸枣仁、茯神、远志养心安神、交通心肾；木香、生姜行气健脾。成药：治疗脾气虚证的月经先期时，可酌情选用乌鸡白凤丸、补中益气丸（水丸、大蜜丸）、人参归脾丸、党参归脾丸等健脾益气、养血调经的中成药。具体比较如下：药物名称功效临床主治用法用量注意事项乌鸡白凤丸补气养血调经止带气血两虚，身体消瘦，腰膝酸软，月经不调，崩漏带下。9g/次，2次/日阴虚有热，肝肾不足者宜补中益气丸补中益气升阳举陷脾胃虚弱，中气下陷所致的泄泻、脱肛、阴挺等。9g/次，2~3次/日月经先期伴经期腹泻、子宫脱垂者佳。人/党参归脾丸益气健脾养血安神心脾两虚，气短心悸，失眠多梦，头晕头昏，肢倦乏力，食欲不振，崩漏便血。1丸/次，3次/日对脾气虚脾失统血之月经先期，同时伴有心悸、不寐、眩晕、健忘者佳。2.肾气虚证证候：经期提前，量少，色淡黯，质清稀，腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数，面色晦黯或有黯斑，舌淡黯，苔薄白，脉沉细。治则：补肾益气，固冲调经。选方：固阴煎（《景岳全书》）。用药：原方主治阴虚滑泄，带浊淋遗，及经水因虚不固等证。此方专主肝肾，熟地黄味厚，补肝肾、益精髓；山萸肉味甘酸，能不能敛，滋肾益精，固经水、敛滑泄；菟丝子平补肾阴肾阳，涩精止遗，共为君药；五味子补肝肾、益肾水、益气生津、敛肾精，与远志共同交通心肾，固冲调经；人参、山药、炙甘草则健脾益气，以后天养先天，以固命门。若腰痛甚者，可以酌加川续断、杜仲炭、熟地炭等补肝肾，强筋骨；夜尿频数者，可酌加益智仁（暖脾治水）、金樱子（补肾固摄）缩小便。成药：肾气虚偏阴虚者，可以选用六味地黄丸、左归丸辅助治疗；久而偏阳虚者或阴阳两虚者，可酌选肾气丸、右归胶囊等，必看阴与阳，孰多孰少。药物名称功效临床主治用法用量注意事项六味地黄丸滋阴补肾肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消渴。6g/次，2次/日阳虚脾虚便溏、气滞、食少纳呆者慎用。左归丸滋肾补肾阴不足，腰酸膝软，盗汗遗精，9g/次，2纯补而无泻，对肾阴阴神疲口燥次/日肾精亏损严重者佳。桂附地黄丸温补肾阳肾阳不足，腰膝冷痛，肢体浮肿，小便不利或反多，痰饮喘咳等1丸/次，2次/日月经先期伴腰痛、畏冷、水肿等阳虚者佳。右归丸温补肾阳，填精止遗肾阳不足，命门火衰，腰膝酸冷，精神不振，怯寒畏冷，阳痿遗精，大便溏薄，尿频而清。9g/次，3次/日补肾阳之力更强，月经先期伴腰痛、带下量多清冷、寒泻者佳。3.阴虚血热证证候：经期提前，量少，色红质稠，颧赤唇红，手足心热，咽干口燥，舌红，苔少，脉细数。治则：养阴清热，凉血调经。选方：两地汤（《傅青主女科》）。用药：原方认为月经先期，只有一二点者，非血热之极，乃肾中火旺而阴水亏。先期者，火气之冲；多寡者，水气之验。故先期而来少者，火热而水不足也。治之法不必泄火，只专补水，水既足，而火自消矣，亦既济之道也。方中用地骨皮、生地黄既能清骨中之热，又不损伤胃气。骨中之热由于肾经之热，清其骨髓则肾气自清。元参苦微寒，入足少阴肾经，主肾水受伤，真阴失守，孤阳无根，亢而偕逆，咽喉肿痛之专药。又能清上焦氤氲之气，无根之火。白芍酸苦而微寒，酸寒敛津液而护营血，收阴气而泻邪热，其敛阴养血之功正和阴虚血亏之月经量少之病机。麦冬甘寒，阳中微阴之药，入心、肺、肾及足阳明之经，定心热惊烦，疗肺痿吐脓，盖专泄而不专收，寒多者不宜多服。李时珍曰：“麦门冬以地黄为使，服之令人头不白，填精补髓，通肾气，定喘促，令人机体滑泽。”玄参、生地黄、麦冬三药配伍，又是滋阴养液，清热生津的增液汤。最妙在阿胶，其味甘性平，《本经》“主心腹内崩劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气。”阿胶补血止血，《本经》之心腹内崩，下血安胎，为诸失血要药，如劳证咳嗽喘急，肺痿肺痈，润燥滋大肠，治下痢便脓血，所谓“阴不足者，补之以味”。此证阴血亏虚，虚热内生，扰动血海，冲任不固，阿胶正合证型，宜用阿胶块烊化用，效果更佳。若月经量少，还可酌加山药（健脾滋阴）、枸杞子（平补肝肾）、制首乌（补肝肾益精髓）、红枣（健脾益气养血）等滋补脾、肝、肾以生精血；手足心热者，酌加白薇（退虚热、益阴退热）、制龟版（育阴潜阳）以清虚热。成药：可配合六味地黄丸、左归丸、知柏地黄丸、大补阴丸、河车大造丸、杞菊地黄丸、复方阿胶浆、二至丸等。药物名称功效临床主治用法用量注意事项知柏地黄丸滋阴降火阴虚火旺，潮热盗汗，口干咽痛，耳鸣遗精，小便短赤。9g/次，2次/日肾阴虚虚火上炎者方可用，久服伤人元阳。杞菊地黄丸滋肾养肝肝肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光，迎风流泪，视物昏花。9g/次，2次/日月经先期伴眩晕、目昏涩流泪，耳聋者佳。大补阴丸滋阴降火阴虚火旺，潮热盗汗，咳嗽，咯血，耳鸣，遗精。1丸/次，2次/日气虚发热、实火证之月经先期禁用。河车大造丸滋阴清热补肾益肺肺肾两亏，虚劳咳嗽，骨蒸潮热，盗汗遗精，腰膝酸软。9g/次，2次/日月经先期因阴血亏虚日久，体虚、潮热、盗汗者佳。二至丸补益肝肾滋阴止血肝肾阴虚，眩晕耳鸣，咽干鼻燥，腰膝酸痛，月经量多。9g/次，2次/日月经先期伴眩晕、头花早白者佳，脾胃虚寒腹泻者慎用。复方阿胶浆补气养血气血两虚所致的头晕目眩、心悸失眠、食欲不振等。20ml/次，3次/日月经先期日久气血两虚心悸、失眠者佳。4.阳盛血热证证候：月经提前，量多，色紫红，质稠，心胸烦闷，渴喜冷饮，大便燥结，小便短赤，面色红赤，舌红，苔黄，脉滑数。治则：清热降火，凉血调经。选方：清经散（《傅青主女科》）。用药：原方用于月经先期，其经甚多，人以为血热之极，谁知是肾中水火太旺。火太旺则血热，水太旺则血多，为有