3 基于信息化系统的多科联动院内血糖管理模式0227

携手合作，全面掌握--基于信息化多科联动院内血糖管理模式主要内容院内血糖管理意义血糖信息化满足院内血糖管理的需求院内血糖管理成功重要因素国外案例分享住院患者容易发生高血糖且危害广泛白细胞功能损伤•临床干预措施，尤其是糖皮质激素、升压药、肠内/肠外营养的应用疾病应激导致：•机体反调节激素增加•碳水化合物的代谢改变•肝脏葡萄糖生成增加•胰岛素抵抗院内高血糖心脏代谢受损死亡率增加感染风险增加住院时间延长医疗费用增加免疫球蛋白功能下降伤口愈合延迟肾小球滤过率增高血管内皮功能受损治疗原因疾病原因GaelUlisse,etal.DiabetesSpectrum2010,23(2):131-133新诊断的高血糖患者预后不良2030例住院患者38%有高血糖1/3为新诊断高血糖2/3已知有糖尿病病史62%血糖正常16.0%3.0%1.7%新诊断高血糖已有糖尿病血糖正常新诊断高血糖vs已知糖尿病或血糖正常组，allP0.01院内死亡率（%)9.05.54.5新诊断高血糖已有糖尿病血糖正常住院时间（天）ICU住院率（%）29%14%9%新诊断高血糖已有糖尿病血糖正常ClementS.CleveClinJMed2007,74(2):111-112,114-120高血糖影响特殊患者的临床结局血糖≥200mg/dL患者vs血糖＜200mg/dL患者排异率：58%vs11%合理的强化降糖可以：减少败血症；减少透析治疗机率；减少输血；减少机械通气时间；减少新发肾损伤；减少住院时间术后第一天血糖＞220mg/dL患者vs＜220mg/dL患者主要院内感染发生率增加5.7倍采用皮下滑动胰岛素注射法治疗的患者vs持续静脉输注胰岛素控制血糖＜200mg/dL的患者深部胸骨伤口感染率：2.0%vs0.8%ClementS.CleveClinJMed2007,74(2):111-112,114-120多学科合作进行糖尿病管理的意义•改善血糖控制•降低用药错误率•减少糖尿病相关费用•减少住院时间•降低感染发生率•并发症发生风险降低•提高患者满意度•患者生活质量提高•患者自我管理能力增强•代谢指标得到改善•患者死亡率降低•通过实施糖尿病多学科合作，相比于2010.8-2011.3，患者在2011.8-2012.3的住院次数和住院费用有所下降，分别降低49%和48%多学科糖尿病管理模式的成本-效益优势住院次数住院费用•卫生经济学分析显示，实施多学科合作的第一年每位患者的费用会有所增加（$6–$22），但长期来看，多学科合作模式可减少失明、终末期肾病、冠状动脉疾病的发病风险，从而延长质量调整生命年QALYs，因此具有显著的成本效益优势DiabetesMulti-DisciplinaryTeam(MDT)PilotEvaluation2012ColemanK,etal.HealthAff(Millwood)2009,28(1):75-85主要内容院内血糖管理意义血糖信息化满足院内血糖管理的需求院内血糖管理成功重要因素国外案例分享以药物治疗为主的血糖管理模式不能满足院内血糖管理的需求•一项回顾性研究分析临床药师为主的血糖管理对住院患者的影响，结果发现，以临床药师为主的血糖管理未能明显改善患者的血糖控制情况，不能满足院内血糖管理的需求EfirdLE,etal.Hospitalpractice(1995)2014,42(1):101-10852%25%4%0.1%49%28%5%0.2%0%10%20%30%40%50%60%血糖＞10mmol/L血糖＞13.9mmol/L血糖＜3.9mmol/L血糖＜2.2mmol/L非干预组药师干预组各组高、低血糖控制情况比较血糖异常的患者住院日的比例（%）研究共纳入151例住院患者，84例为非干预组、67例为临床药师干预组，非干预组、临床药师干预组分别含有738、560个患者住院日（patient-days）血糖信息P=0.56P=0.42P=0.65P=0.84信息化血糖管理模式vs.传统的血糖管理模式BoazM,etal.JDiabetesSciTechnol2009,3(5):1168-1174•需要在患者床旁的医疗表格和医疗病历中手工记录血糖数据•手工记录的数据无法高效展示血糖趋势，可能导致无法及时采取针对高、低血糖的治疗措施传统的血糖管理模式•将床旁血糖监测数据实时传输至数据库，实现数据的集中储存•回顾和预期住院患者的血糖趋势•允许院内多科室间血糖管理效果进行比较，科室内部也能定期评估，甚至各医院间也能对比信息化血糖管理模式信息化血糖管理降低出院血糖水平•美国一项回顾性队列研究，对2型糖尿病住院患者进行多学科团队的标准化血糖管理，通过比较血糖管理方案应用前（2011.1-2011.12）和应用后（2012.8-2012.10）的患者血糖控制情况，评估血糖管理方案的实施效果，结果发现：–多学科标准化血糖管理可显著降低患者出院时血糖水平CotoJA,etal.ClinNursRes.2014Jun179.898.16024681012应用前应用后出院血糖（mmol/L)标准化血糖管理方案应用前后的出院血糖水平比较P0.05信息化血糖管理降低低血糖发生率•约翰霍普金斯医院在2006.1~2009.12期间对住院糖尿病及高血糖患者进行信息化血糖管理，由临床工作人员及医院管理人员参与，由糖尿病教育专员传播结构化管理知识，执行基于循证的住院患者血糖管理，结果发现：多学科联动的信息化血糖管理可减少住院患者的低血糖事件MunozM,etal.JtCommJQualPatientSaf2012,38(5):195-206信息化血糖管理前信息化血糖管理后低血糖发生情况示意图低血糖发生率下降18.8%POCT为信息化血糖管理提供客观依据•信息技术的进步使得床旁血糖监测数据（POCT）方便存储与管理，这些数据可用于分析住院病人血糖趋势，评价科室血糖管理措施的合理性•规范化的监测方案与充分的POCT信息解读相结合，为院内血糖管理提供客观依据•血糖数据的收集与分析是院内血糖信息化管理的基础BoazM,etal.JDiabetesSciTechnol2009,3(5):1168-1174CookCB,etal.JHospMed2009,4(9):E7-E14DrazninB,etal.DiabetesCare2013,36(7):1807-1814ENDO指南建议：采用统一的方法收集分析血糖监测数据UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-38各科室应采用统一的方法收集分析POCT数据和胰岛素使用情况，以形成安全有效的血糖管理系统血糖监测评估，有利于发现血糖分布规律•以色列一项的研究中，对2008.6-12月间的2475例住院患者的14366次全天各时间段血糖监测数据进行评估发现：严重高血糖(16.7mmol/L）主要发生在睡前时间，低血糖(3.3mmol/L）主要发生在早餐前•美国SHM模型收集评估了67家ICU、76家非ICU科室的血糖数据，并对患者的血糖分布进行了统计，从ICU科室低血糖管理情况可见：BuchsAE,etal.IsrMedAssocJ2010,12(8):463-467.MaynardG,etal.JDiabetesSciTechnol.2014May12参数结果出现低血糖到进行下一次血糖监测的平均时间间隔34.1分钟出现低血糖到低血糖处理完成的平均时间间隔40.5分钟出现低血糖并于15分钟之内复测血糖的患者比例36.2%出现低血糖并于30分钟之内复测血糖的患者比例67.6%低血糖（3.9mmol/L）管理情况血糖监测评估，有助于改善血糖控制•采用血糖监测评估管理系统，可显著改善患者的血糖水平、促使更多患者血糖达标、降低高血糖（16.7mmol/L）发生风险BoazM,etal.JDiabetesSciTechnol2009,3(5):1168-1174血糖（mmol/L）P0.000155.5%61.6%0%10%20%30%40%50%60%70%应用前应用后血糖达标率（%）血糖达标：血糖为4.4-11.1mmol/LP0.000111.410.3024681012应用前应用后平均血糖水平血糖达标率主要内容院内血糖管理意义血糖信息化满足院内血糖管理的需求院内血糖管理成功重要因素国外案例分享美国院内血糖管理现状调查•一项针对美国院内血糖管理现状的调查显示：CookCB,etal..EndocrPract.2010,16(2):219-23032%44%39%15%21%34%0%20%40%60%使用信息化血糖数据处理和分析系统的医院比例开展过针对非危重住院患者的血糖管理项目的医院比例开展过针对围手术期住院患者的血糖管理项目的医院比例开展过针对危重住院患者的血糖管理项目的医院比例建立了完善的院内高血糖标准诊疗规范的医院比例无任何住院患者血糖管理临床结局评价体系的医院比例血糖管理项目实施的主要障碍•该项调查中发现，仅有9%的医院表示不存在项目实施障碍•担心低血糖发生、缺乏临床医生的认可、缺乏临床资源、缺乏财政资源是血糖管理项目实施的4个主要障碍CookCB,etal..EndocrPract.2010,16(2):219-23040%46%55%61%0%20%40%60%80%担心低血糖发生缺乏临床医生的认可缺乏临床资源缺乏财政资源高质量院内血糖管理项目的4个要素The4SpheresofaQualityInpatientGlucoseManagementProgram医院优先主导多科人员培训血糖数据评价患者治疗方案AACEInpatientGlycemicControlResourceCenter高质量院内血糖管理项目的4个要素The4SpheresofaQualityInpatientGlucoseManagementProgram作为医院的优先项目•获得行政支持•获得医生、护士、药师、营养师的拥护•任命多学科高血糖管理委员会全院范围的培训工作•医生•护理人员•药剂师•医务助理•营养师•患者及家属•患者治疗方案•患者识别策略•处方规定•政策和规程血糖监测/A1C检测血糖控制目标胰岛素静脉输注(包括过渡方案)皮下胰岛素注射方案低血糖应对策略胰岛素泵方案血糖数据评价•系统化采集、编辑、组织、报告、评价院内血糖数据和血糖相关临床结局AACEInpatientGlycemicControlResourceCenter改善院内血糖管理质量的三种推荐模型•内分泌医生咨询模式–内分泌医生在患者被诊断为糖尿病或高血糖时需要参与商讨–开具医嘱并将计划传达给其它人员–在患者整个住院期间提供服务，进行治疗方案调整–协调出院和随访•糖尿病管理团队模式–由内分泌医生领导多学科团队，持续地管理患者–执业护士或高级专科护士作为病例管理者，每日与住院医生、主治医生、护理人员沟通，以改善血糖管理，识别血糖升高的患者•全院系统模式–内分泌医生负责监管全院项目，培训所有临床人员识别和帮助管理糖尿病患者–全院管理系统化，加强临床团队所有成员的糖尿病知识和技能AACEInpatientGlycemicControlResourceCenter主要内容院内血糖管理意义血糖信息化满足院内血糖管理的需求院内血糖管理成功重要因素国外案例分享•美国马里兰州国立卫生研究院临床中心组建了一支名为“血糖管理服务（BGMS）”的多学科团队•一名资深的内分泌医生作为团队的领导人，其它成员包括注册糖尿病教育者、开业护士、注册营养师、临床药师（也是一名注册糖尿病教育者）、社会工作者等•从2007年1月开始，糖尿病教育者、开业护士、临床药师分别分配至1个科室作为联系人，每日花费约1小时审阅3名患者的电子病历，并与护士、患者讨论血糖控制情况、饮食方案等FeigenbaumK,etal.DiabetesEduc2012,38(2):194-206•团队通过电子流程图记录血糖值、胰岛素剂量和相关症状，并注重