ADR和高危药物

医院药品的安全管理---ADR和高危药物的管理浙江大学医学院附属第一医院张幸国浙江省医院药事管理质控中心[e-mail]提纲•医院药品的风险和安全管理•药品ADR的监测和预防•高危药物的管理对策一、医院药品的风险和安全管理•医疗服务行业是一种高技术、高风险行业,如何及时发现和有效处理医疗服务过程中的各类风险,不断提高医疗服务质量,已成为当前医院所面临的重要而迫切的课题。•医院药品风险（theDrugRiskManagementofHospital）是指在医院药品管理过程中，由于各种不确定因素的影响，使药品对患者健康和生命安全造成危害，让患者蒙受损失。药品风险带来医疗、经济双重后果•每年美国有70多万人因药物不良反应就医,而我国,每年因药物不良反应住院的病人达250万，在住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍，且有逐年增长的趋势。•药物所致的不良反应(ADR)约50%是可以预防的。•用药差错（MedicationErrors，ME）在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。•在美国，每例住院者每天有一次用药差错。用药差错有1%导致药物不良事件（adversedrugevent，ADE）。•美国医学研究所（InstituteofMedicine，IOM）曾报告称“每年估计有9.8万人死于以用药差错为主的医疗差错（MedicalErrors），超过工伤事故、车祸、乳腺癌和艾滋病的死亡人数。•每100例非产科住院患者中发生6.5次ADEs，ADEs中28%是可预防的。•致命性的、严重ADEs中,42%是可预防的。•每例可预防的ADEs,导致住院时间延长4.6天。•受调研单位因ADEs导致医药费增加达$560万元。—BatesDWetal:Thecostsofadversedrugevents药品风险是引发医疗事故的主要因素全球医院药学大会总共识17条•医院药师的共同目标是通过合理、安全、有效、适当和经济的用药优化病人的治疗结果•医院中的与药物使用相关的任何环节都要实现五right（正确的病人、药品、剂量、给药途径和时间）•卫生行政部门和医院管理者应鼓励药师参与医院用药过程的各个环节•所有的处方在调配、执行前都应经过医院药师的审核、解释和确认•应允许医院药师登陆和查阅病人的病历•医院药师应提供对护士、医生和其他医院工作人员的入职教育（培训）和继续教育，就用药和优良实践提供最佳建议•医院药师应监测病人的用药（每天服用或给药方案有变化的）以确保病人用药安全,适当用药，治疗结果优化。当资源有限不能支持药师监测全部病人用药时，可选择一些进行•医院药师应提供病人用药教育，确保病人适当用药FIPGlobalconferenceonthefuturehospitalpharmacy,Overarchingstatments2008,8,31FDA的风险管理•提倡不追求“零”风险，而是追求风险的最小化•2007-9-30布什签发《食品药品监督管理局2007修正法案》–加强对药物上市后的安全监管•到1999年FDA药品审批的平均时间已12m，重要药品甚至6m•在推动美制药业发展、缩短新药面世的同时也大大增加了药物上市后可能遭遇的风险(ADR或质量问题召回)•2006年6月FDA大幅度修改药品说明书格式和内容，增加实用性–新说明书在原基础上重排并再组织，分成概述和全部信息两部分•对风险较高、风险管理需要依靠患者配合的药，FDA除批说明书外还审批一专为患者阅读的《用药指南MedicationGuide》，用浅显易懂语言来写，由药房发给患者同时要求药师进行面对面咨询李自力中国处方药2007-11：50，2008－3：58。揭幕沟通潜在药品安全事项的新路径•2008-9-5FDA发布《PotentialSignalsofSeriousRisks/NewSafetyInformation》第一季度报告，向公众报告与ADE相关的调查药物－20种•基础数据来自ADR报告系统。此报告反映了今年一季度的问题，以后将按期发布•CDER主任说“如一药列入季度报告,就意味着我们已经启动分析，以决定是否要进一步评价其安全问题”，如果发现ADE与药物有相关性则FDA会发布进一步的通讯。籍此–并不是建议医生不得开方，患者不得用药，有问题时可与医护人员沟通–如果发现有问题将变更说明书和标签September5,2008FDA网站FDA预警报告表•新药预警报告表NDAFieldAlertReports(FARs)•病人安全预警报告•药品质量报告系统DrugQualityReportingSystem(DQRs)•不良事件、产品问题和用药差错报告自愿报告表•假药预警网各种在线表格病人安全管理，是一种医疗文化!一．医院药品的风险和安全管理二．药品ADR的监测和预防三．高危药物的管理对策提纲Post-MarketingAdverseEventReports246,821258,125228,611189,073154,558143,597136,836117,71883,51783,31068,448050,000100,000150,000200,000250,000300,00019891990199119921993199419951996199719981999CalendarYearNumberManufacturerPeriodicReports&OthersDirectReportsManufacturer15-Day(expedited)Reports我国年度ADR报告情况17000368007000017300036900005000010000015000020000025000030000035000040000020022003200420052006中国新药杂志2008,17(8):643目前,我国正处于食品药品安全风险高发期和矛盾凸现期2007上半年全国ADR中心报告统计单位病例报告数量单位病例报告数量山东省18294广西壮族自治区1893安徽省16790甘肃省1610河南省12751宁夏回族自治区1403江苏省10451吉林省1379广东省9354河北省1297浙江省8143云南省1061山西省7974天津市935湖南省6626贵州省875上海市4857重庆市606北京市4686新疆维吾尔自治区452辽宁省4187海南省369湖北省4097陕西省190福建省3703内蒙古自治区178四川省3418青海省120黑龙江省2184西藏自治区12江西省1905解放军1784合计1335842007年上半年上报新、严重病例统计单位新的、严重病例报告数量占该地区总体报告数量比例%单位新的、严重病例报告数量占该地区总体报告数量比例%河南省220217.30湖北省1503.70广东省198921.30江西省1397.30山东省l4928.20黑龙江省l265.80辽宁省120328.70云南省113l0.70浙江省88510.90甘肃省1056.50山西省86710.90河北省1027.90安徽省8515.10贵州省566.40上海市610l2.60重庆市559.10湖南省5588.40海南省308.10江苏省5555.30天津市272.90福建省41711.30新疆255.50四川省37611.00内蒙古126.70北京市3036.50青海省75.80广西27214.40吉林省5O.40宁夏26218.70西藏18.30陕西省18195.30解放军854.80减少和预防ADR，首先要提高ADR的重视程度减少和预防ADR，根本要提高ADR敏感度，树立“用药风险”意识左肺肿块患者行左肺癌根治术，为扩充血容量输入4%琥珀酰明胶（佳乐施），之后血压下降至40/19mmHg、室颤、心跳骤停、皮肤毛孔变粗、双大腿皮疹，最后因过敏性休克死亡。病历记录：否认药物过敏史和食物过敏史护理记录：有四足动物过敏史。——药物用于已知对该药过敏的患者•2008年，国家食品药品监督管理局药品评价中心暨药品不良反应监测中心发出了《高风险品种“风险管理计划”推进行动》。这些高风险品种分别被列入“化学药品注射剂高风险品种”、“中药注射剂高风险品种”、“有严重不良反应报告的注射剂品种”目录减少和预防ADR，有效途径是完善ADR信息反馈、预警制度•我国于2001年建立了药品不良反应信息通报制度。截止到目前，已发布15期，共有49个有安全隐患的药品被通报。•中国生产的药品以仿制药为主，因此国外的药品信息很重要。•我院专人负责定期对国内外药品不良反应监测信息进行收集、分析、评价。•通过医院局域网将不良反应信息及时反馈到临床，有效的起到预警作用，减少和防止ADR。药品不良反应是我院淘汰药品的重要依据一．医院药品的风险和安全管理二．药品ADR的监测和预防三．高危药物的管理对策提纲从一次药害事件说起：2005年7月，一名21岁的男性淋巴癌患者入住当地一家三甲医院接受化疗，几次化疗后疗效显著。8月26日，接受第四次化疗的时候，因失误鞘内注射了Vincristine，抢救无效，三天后死亡……..关于高危药物……那天有四种化疗药物要给同楼层的两个病人同时化疗；药师把注射器放在冰箱；没有面对面的解释；未独立包装；未按厂家建议标明的“仅用于静脉给药”；护士没有仔细核对药品与患者名字；为了看清注射器刻度剥去了标签。调查结果：这些用药差错主要涉及护理和药学三方面人员。案例报道•63岁男患者，不稳定型心绞痛，在使用低分子肝素钠之前检查了凝血系统功能，指标均属于正常；先静脉注射5000U，然后持续静脉滴注4万U，此后每日皮下注射5000U，每日3次。•三天以后，患者大便颜色变黑，潜血反应呈阳，进一步出现血尿、自发性出血等严重不良反应。回顾分析：•一般认为低分子肝素钠对不稳定型心绞痛疗效明显，副作用小、安全，而往往忽视对凝血系统的检查和检测•用药之前需检查凝血系统，用药期间应加强临床观察及凝血酶原时间、凝血酶时间及抗凝血酶时间等的检测•不同厂家的低分子肝素钠不等效，忌在同一疗程中使用不同产品•可SC、IV，不可IM给药案例2:低分子肝素钠案例3:大剂量环磷酰胺导致患者死亡案例报道：•乳腺癌，治疗方案是一个I期临床试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2•常规剂量是成人单药500-1000mg/m2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复•治疗19天后，患者死亡.•10个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱“4000mg/m2×4天”的差错•事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害•美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响巨大回顾分析：•人为因素如医嘱错误、没有双人核对•系统原因包括医嘱系统没有最大剂量核查功能、治疗方案表述混乱BohmerR,WinslowA.TheDana-FarberCancerInstitute.HBSCase#699-025.Boston,MA:HarvardBusinessSchoolPublishing.1999案例4-灭菌注射用水ISMPCanada的案例:1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约600ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上升到400μmol/L，进入ICU回顾分析：•使用辅助标签:如**警告**灭菌注射用水仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注•改变包装或更换其他•不要在病房中储备灭菌注射用水•某大学生因流感样症状，急诊时给予异丙嗪静脉注射•患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。患者发现