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广东省中医院夏纪严慢性鼻窦炎内窥镜手术的围手术期中医药治疗2鼻窦手术---功能性内窥镜鼻窦手术—鼻内镜外科技术（鼻内镜下的鼻窦球囊扩张技术）发展。已从单存解决上气道炎症疾病、解决解剖的异常提升到解决通气等生理功能障碍的高度手术本身并不能直接治疗炎症CRS的治疗现状及存在的问题目前的趋势，药物治疗》手术治疗3可以比较容易地解决解剖学的问题，但对于鼻腔鼻窦功能的恢复问题，却是非常的头痛。规范严格的系统治疗后，行ESS手术治疗，术后也经过药物治疗，但疗效仍然不好的患者。目前对于难治性鼻窦炎治疗上没有更标准的方案，但正因为此，为中医药探索治疗CRS提供了更广阔的舞台。CRS的治疗现状及存在的问题难治性鼻窦炎的提出4慢性鼻窦炎的诊断定义症状检查病程症状：•主要症状鼻塞，黏性、脓性鼻涕•次要症状头面部胀痛，嗅觉减退或消失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞，黏性、脓性鼻涕必具其一。检查•鼻腔检查来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血。水肿或有息肉。•影像学检查CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变Diagnose病程超过12周5慢性鼻、鼻窦炎的治疗治疗级别推荐等级相关性短期口服抗生素治疗2周Ⅰb(-)C不适用长期口服抗生素治疗12周Ⅰb(-)A适用与晚期复发病例局部使用抗生素IIID不适用局部使用类固醇Ⅰb(-)A适用口服类固醇无数据D适用鼻腔盐水盥洗Ⅰb(-)A适用，能减轻症状口服或局部减充血剂无数据D不适用黏液促排剂IIIC不适用全身抗真菌药物Ⅰb(-)#D不适用局部抗真菌Ⅰb(-)#D不适用在过敏性鼻炎患者中加用口服抗组胺剂无数据D不适用溶菌液Ⅰb(-)A不适用质子泵抑制剂无数据D不适用免疫调节因子Ⅰb(-)#D不适用中药疗法无数据D不适用白介素抗体ⅢC不适用6对ESS手术围手术期的指引鼻腔、鼻窦灌洗（盐水、高渗盐水）治疗抗炎治疗：12周以上的抗炎治疗，首选大环内酯类抗生素，针对目标是嗜酸细胞介导的炎症而非细菌感染全身抗组胺药：术后持续性黏膜水肿往往和变应性炎症有关，对CRS合并有变应性因素者可以采用口服抗组胺药物治疗其他辅助药物的使用：减充血剂、黏液促排剂的临床使用；在急性/间歇性鼻－鼻窦炎中常将粘液促排剂与抗生素及减充血剂一起使用，目的是降低分泌物的粘度局部糖皮质激素：鼻内局部用糖皮质激素是目前最重要的局部抗炎药物。①局部糖皮质激素对缓解鼻窦炎的整体和局部症状，对控制鼻息肉的症状和防止手术后息肉的再生都具有明确的效果。②使用时间：至少12周为一个周期，待症状和局部状态完全恢复后，仍应继续使用半量或更小剂量3～6个月以维持“最低炎症持续状态”7慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南（2008年，南昌）存在的问题新增中医药的辩证论治治疗多数医院在用中成药，但并不规范围手术期的治疗8围手术期•“围手术期”一词最早始见于20世纪70年代国外文献中。1981年第26版Doland's医学词典曾对该词加以解释，谓围手术期是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。•围手术期是指以手术治疗为中心，包括手术前（preoperativephase）、手术中（intraoperativephase）及手术后（postoperativephase）的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。•根据以上关于围手术期的描述以及08版南昌慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南推荐的鼻窦内窥镜手术围手术期的定义为：在确定为慢性鼻窦炎诊断*后至手术前1周至手术后3~6个月。9ESS围手术期中西医结合治疗研究意义•手术疗法作为一种直接“驱邪”手段•中医药的合理介入是非常重要的，提高了患者安全渡过围手术期的机率和促进术后的康复。手术前后的中医药内服外治可以帮助减轻鼻腔局部的粘膜水肿，减少术中的出血并促进术后粘膜自洁功能的恢复。•手术前期和手术后期的中西医综合治疗更有利于病人的整体康复、减少手术的负影响并促进鼻腔鼻窦功能的恢复。•围手术期应用中医中药，是传统术前准备和术后处理的创新和增补。10ESS手术围手术期中医介入的主要内容围手术前期中药多以减少鼻涕、缓解局部炎症为主，注意适当使用凝血的中药药物，对减少术中出血有帮助；围手术前期除了口服中药外，运用中药制剂滴鼻剂、冲洗液对鼻腔、上颌窦的局部冲洗也能够有效改善鼻部症状；围手术后期，中药除了控制局部炎症之外，应当酌加活血化瘀之品，以解除术后瘀血久滞不去之弊；同时注意扶正培土。11ESS围手术期中医介入的时机手术前的1－2周开始，给予中药的辨证治疗之外，并配合辨证给予相应的中成药口服治疗。再给予中药制剂超声雾化喷鼻和滴鼻。可促进凝血药物：侧柏叶、茜根、茅根等，加入中药中使用。围手术后期的治疗，中药、中药冲洗、中药滴鼻、超声雾化同术前手术后的2－3周及以后，需视病人的情况及局部恢复情况再给予使用扶正培土法，多在术后的1月后使用鼻窦炎冲洗液（中药制剂）进行鼻腔冲洗以促进鼻腔功能恢复的研究，利于改善鼻窦炎患者症状及术后的恢复，我们也跟进了使用中药药液进行鼻腔冲洗对术后患者鼻腔功能恢复的探索性研究，应用中医的升清降浊法来促进鼻内镜手术围手术后期鼻腔功能恢复12围手术前期的中药辨证论治主症兼症舌脉治法方药肺虚邪滞鼻涕粘稠白浊，时多时少，鼻塞时轻时重，嗅觉下降。头昏脑胀，少气懒言。舌质淡，苔薄白，脉弱补气益肺，温通鼻窍温肺止流丹胆腑郁热鼻涕浓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退，头痛剧烈。烦躁易怒、口苦、咽干、耳鸣耳聋、寐少梦多、小便黄赤。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数清泻胆热，利湿通窍龙胆泻肝汤脾虚湿聚涕白粘稠或黄稠，量多，鼻塞较重，嗅觉减退。四肢困乏，头重头痛，食少腹泻。舌淡红，苔薄白或腻，脉缓弱健脾益气，利湿祛浊参苓白术散脾胃湿热鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多。嗅觉减退，头重胀，倦怠乏力，纳呆。舌红，苔黄腻。脉滑清脾胃热，利湿化浊黄芩滑石汤13中医的升清降浊法《医林墨绳》：“鼻者肺之窍，喜清恶浊也。盖浊气出于下，清气升于上，然而清浊不分，则窍隙有闭塞者焉。”《申斋遗书》也认为：“其在人身，清阳之气，则流行于五脏六腑之空窍而无所滞凝……清气不行，则邪浊之气，得充塞于空窍之际而为害”鼻窍的生理功能正常，有赖于人体正常的水湿运化、清升浊降。鼻属肺窍，人体感受外邪后，肺系功能失职，治不及时或治未彻底，可致长期邪滞鼻窍或／和鼻窍功能不能恢复，浊阴停滞鼻窍，清阳不能上出，日久形成鼻渊。治疗当以降浊为主，辅以升清，清升浊降，鼻窍通畅，“以通为用”生理功能可恢复14中医的其他外治法色特医中药液熏洗艾灸疗法针刺疗法辛菊雾化喷鼻15药物冲洗方法视频16我院中药制剂鼻窦冲洗随访图片3月5月5月8月1年2年17中药冲洗的方法时间：术后拔出填塞物，无鼻出血频率：每天一次至出院，每天鼻腔检查后注意：早期冲洗不可太大力冲洗的方法1.盐水袋悬高于头上方1米处，靠压力自然冲洗鼻腔2.波氏球吸入药液后冲入鼻腔3.欧氏管放入鼻道开口处，冲洗完后，保留药液于鼻窦4.鼻腔鼻窦的罐注冲洗时边冲边擤，不可大力鼻甲肿大者，可先行鼻腔收缩同期行鼻甲整形，鼻中个矫正者，稍迟，小力冲洗18中药冲洗•何时开始?频率?•中药冲洗的时间,多久为最好?•如何冲洗效最佳？19目前我们所做的研究中药鼻窦炎冲洗液对鼻腔黏膜无局部刺激作用，能够抑制慢性肉芽肿的增生的。结论一中药的干预治疗后，鼻腔上皮化的时间比文献报道的短，且能较快减少鼻腔的分泌物。结论二20中医的作用•术前驱邪，如清热利湿，化浊通窍。辨证施治以减少患者鼻腔分泌物，利鼻通窍以减轻鼻腔粘膜水肿，并改善患者的凝血功能，减少术中出血•术后服用中药扶正，增强体质，改善患者术后疲劳综合征等全身不适症状•局部外用中药制剂减少鼻腔分泌物，减轻水肿并促进鼻腔粘膜的上皮化及利于局部症状的改善，以获得较高的生存质量21CRS的围手术期的注意事项注意术后证型的变化，及时调整中药组方；手术后的恢复期，注意扶正；儿童鼻窦炎治疗不可久用寒凉之品，以防伤正；在清泻排浊的同时，不忘健脾扶正；治疗的同时积极治疗其他的基础疾病如高血压、糖尿病等内科疾病；治疗期间忌辛辣燥热及油腻饮食，并有效预防上呼吸道感染。2223结语和展望鼻内镜手术围手术期使用中西药的规范化治疗，有利于鼻窦炎的治疗和患者整体生存质量的提高中医药疗效的评判仍缺乏客观指标。可结合鼻腔鼻窦气流力学的变化和VAS、SNOT20、Lund-kennedy评分法、Lund-Mackay评分法等量表来对中医药治疗CRS疗效进行研究分析。1.中药内外整体治疗的疗效及方法2.术后辨证的改变规律及治疗3.对鼻部症状和全身症状的改善4.中药外治对鼻腔阻力、生理功能改变的影响谢谢！欢迎全国的同道的光临及指导